耳穴磁疗联合中药泡足治疗慢性乙型病毒性肝炎的中医证候疗效及对患者肝功能、生活质量的影响※

薛建华 胡晓凤 朱敏芳 龚亚华 张银华 成 扬 陈建杰

(上海市浦东新区传染病医院中医科，上海 201299)

慢性乙型病毒性肝炎(chronic viral hepatitis B，CHB)是目前临床常见的慢性传染性疾病，抗病毒药物治疗虽然有效控制了CHB的病情进展，但患者需长期服药，且停药后易复发，治愈率较低。有研究表明，CHB患者不仅存在不同程度的肝细胞损伤，而且常合并发生心理精神疾病等，大大降低了患者的生活质量[1-2]。2016-01—2019-12，我们在恩替卡韦片治疗基础上应用耳穴磁疗联合中药泡足治疗CHB，并与耳穴磁疗+恩替卡韦片治疗36例、中药泡足+恩替卡韦片治疗36例、恩替卡韦片治疗36例对照，观察中医证候疗效及对患者肝功能、生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[3]中CHB的诊断标准。中医诊断及辨证分型标准参照《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)》[4]，辨证为肝胆湿热型、肝郁脾虚型。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；抗病毒治疗的患者[3]；本研究在中国临床试验注册中心进行注册备案(注册号：ChiCTR-IOR-17011962)，同时经医院医学伦理委员会批准通过(批准号：2016-02)，患者自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并感染其他类型的肝炎病毒；合并严重肝硬化、恶性肿瘤患者；肝功能衰竭患者；合并药物性肝炎、中毒性肝病、自身免疫性肝病；6个月内曾服用非法药物如毒品或有酗酒史的患者；合并严重心、肺、肾、血液系统、内分泌系统疾病患者；妊娠期、哺乳期妇女；精神障碍且无法配合本方案治疗者；严重过敏体质者。

1.2 一般资料 全部144例均为上海市浦东新区传染病医院中医科患者(门诊107例，住院37例)，按照随机数字表法分为4组。恩替卡韦片组36例，男21例，女15例；年龄24～58岁，平均(40.39±10.28)岁；病程3个月～18年，平均(31.39±28.74)个月。耳穴磁疗+恩替卡韦片组36例，男21例，女15例；年龄20～56岁，平均(41.27±8.16)岁；病程4个月～20年，平均(33.36±28.11)个月。中药泡足+恩替卡韦片组36例，男22例，女14例；年龄24～59岁，平均(43.06±9.45)岁；病程5个月～20年，平均(35.07±29.44)个月。耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组36例，男18例，女18例；年龄20～59岁，平均(41.56±9.79)岁；病程6个月～21年，平均(32.49±30.42)个月。4组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 恩替卡韦片组 恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20080798)0.5 mg，每日1次空腹口服。

1.3.2 耳穴磁疗+恩替卡韦片组 在恩替卡韦片治疗基础上，2种证型均予耳穴磁疗。耳穴主穴：肝、胆、腹胀区、三焦、耳中、皮质下，配穴：肝炎点、内分泌。采用华佗磁疗贴[苏州医疗用品厂有限公司，批准文号：苏食药监械(准)字2013第2260799号]，将磁疗贴紧贴患者一侧耳穴，微施力，按压处有痠麻胀感或发热即可。嘱患者每日按压3次，每次5 min，以出现痠麻胀感为度，3 d后更换另一侧耳穴进行相同操作。

1.3.3 中药泡足+恩替卡韦片组 在恩替卡韦片治疗基础上予中药泡足。肝胆湿热型予清热化湿方，药物组成：茵陈12 g，苍术12 g，茯神12 g，白术12 g，车前草12 g，栀子12 g，半枝莲9 g，制大黄6 g；肝郁脾虚型予疏肝健脾方，药物组成：柴胡9 g，八月札9 g，陈皮9 g，苦参12 g，白术12 g，茯苓12 g，枳壳6 g，甘草6 g。以上均为颗粒剂，由三九医药股份有限公司提供，用开水将颗粒剂冲调成2 500 mL药液，置于足浴盆，患者先熏蒸足底，待温度降至40 ℃左右浸泡双足20 min。日1剂，每日1次睡前治疗。

1.3.4 耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组 在恩替卡韦片治疗基础上予耳穴磁疗+中药泡足，方法同上。

1.3.5 疗程 4组均治疗24周。

1.4 观察指标及方法 ①比较4组治疗前后中医证候评分[5]变化，包括倦怠乏力、胁肋疼痛、脘腹胀闷、食欲不振、恶心呕吐、烦躁易怒、口干口苦，症状无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。②观察4组治疗前后肝功能指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)变化，应用全自动生化分析仪(C8000型，美国Abbott公司)，采用终点法，试剂盒由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。③应用慢性肝脏疾病量表(chronic liver disease questionnaire，CLDQ)[6]对4组患者治疗前后进行生活质量评价，包括29个条目，分为6个维度：腹部症状(条目1、5、17)、乏力(条目2、4、8、11、13)、系统症状(条目3、6、21、23、27)、活动能力(条目7、9、14)、情感(条目10、12、15、16、19、20、24、26)、焦虑(条目18、22、25、28、29)。每个条目包含7个选项，从“总是如此”到“从来没有”，依次记分，评分越高说明生活质量越好。

1.5 中医证候疗效标准 治愈：症状、体征消失或基本消失，中医证候评分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，中医证候评分减少≥70%；有效：症状、体征均好转，中医证候评分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，中医证候评分减少<30%[5]。

2 结果

2.1 4组中医证候疗效比较 见表1。

表1 4组中医证候疗效比较 例

由表1可见，耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组总有效率高于恩替卡韦片组、耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组(P<0.05)；耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组总有效率高于恩替卡韦片组(P<0.05)；耳穴磁疗+恩替卡韦片组总有效率与中药泡足+恩替卡韦片组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 4组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

由表2可见，4组治疗后倦怠乏力、胁肋疼痛、脘腹胀闷、食欲不振、恶心呕吐、烦躁易怒、口干口苦评分均低于本组治疗前(P<0.05)；耳穴磁疗+恩替卡韦片组治疗后胁肋疼痛、口干口苦评分低于恩替卡韦片组(P<0.05)；中药泡足+恩替卡韦片组胁肋疼痛、脘腹胀闷、食欲不振、口干口苦评分低于恩替卡韦片组(P<0.05)；耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组胁肋疼痛、脘腹胀闷、食欲不振、恶心呕吐、口干口苦评分低于恩替卡韦片组(P<0.05)，胁肋疼痛、脘腹胀闷、恶心呕吐评分低于耳穴磁疗+恩替卡韦片组(P<0.05)，口干口苦评分低于中药泡足+恩替卡韦片组(P<0.05)。耳穴磁疗+恩替卡韦片组与中药泡足+恩替卡韦片组治疗后中医证候各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 4组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 4组治疗前后ALT、AST水平比较 见表3。

表3 4组治疗前后ALT、AST水平比较

由表3可见，4组治疗后ALT、AST水平均较本组治疗前降低(P<0.05)；耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组、耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组治疗后ALT、AST水平均低于恩替卡韦片组(P<0.05)；耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组、耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组3组治疗后ALT、AST水平两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 4组治疗前后CLDQ评分比较 见表4。

表4 4组治疗前后CLDQ评分比较 分，

由表4可见，耳穴磁疗+恩替卡韦片组治疗后腹部症状、乏力、系统症状评分较本组治疗前升高(P<0.05)；中药泡足+恩替卡韦片组、耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组治疗后腹部症状、乏力、系统症状、焦虑评分均较本组治疗前升高(P<0.05)；耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组治疗后腹部症状评分均高于其他3组(P<0.05)，系统症状、焦虑评分高于恩替卡韦片组(P<0.05)，焦虑评分高于耳穴磁疗+恩替卡韦片组(P<0.05)，耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组、耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组乏力、系统症状评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；中药泡足+恩替卡韦片组与耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组治疗后焦虑评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；4组治疗后活动能力、情感评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CHB是一种由于人体被乙型肝炎病毒(HBV)感染而引发的肝脏慢性炎性反应疾病，不仅对肝脏组织结构造成损伤，还侵害人体多种器官。目前治疗CHB需对HBV复制进行长期有效的抑制，控制CHB病情进展[6]。恩替卡韦抗病毒起效快，作用强，是治疗CHB的首选药物[7]。但患者抗病毒治疗过程中一旦停药，极易复发，甚至加重病情，转化为肝功能衰竭，降低患者生活质量。临床应用中西医结合治疗CHB，可起到保护肝细胞、调节免疫、改善中医证候、提高生活质量的作用[8]。

《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)》[4]将CHB证型归纳为肝郁脾虚、肝胆湿热、肝肾阴虚、瘀血阻络及脾肾阳虚型，根据既往临床研究及流行病学调查，肝郁脾虚、肝胆湿热型常见[9]。CHB属中医学胁痛、肝着、黄疸、肝瘟范畴，人体正气衰弱不足，湿热疫毒侵犯机体，邪气藏内，最常诱发湿热之证；同时由于情志不舒，肝胆疏泄功能失司，导致肝气郁滞，《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾”，脾胃运化功能受阻，进而出现肝郁脾虚证。相关研究提示，肝郁脾虚、肝胆湿热型CHB患者的HBV复制较其他证型更为活跃，因此中医证型与机体免疫状态密切相关，而其内在调控机制可能与差异性微小RNA(micro RNA)有关，同时机体也存在一定程度的免疫紊乱，正气不足、感受湿热疫毒为发病的先决条件[10]。

历代医家认为，本病发生与湿邪密切相关，病位在肝，同时可累及脾、肾两脏。《金匮要略》曰“黄家所得，从湿得之”；外感湿热之邪，邪蕴中焦，进一步伤及胃脾，内生湿热，累及肝胆，中焦受湿热所困，脾胃运化失权，以致纳少、食呆，甚至气机阻滞，胃和降失司，从而表现为腹胀，恶心。脾主肌肉、四肢，脾受困于湿邪，脾之健运失职，进而感到肢体倦怠，疲乏无力。同时肝脏与胆互为表里，同位于中焦之地，故脾胃湿热邪毒易熏蒸肝胆，影响肝胆的疏泄功能[11-12]。CHB大多起病较为缓慢，初期症状大多隐匿，随着病情发展，多表现为恶心欲呕、腹胀、肢困、疲乏、嗜睡、食欲不振、黄疸、腹泻、苔腻等湿邪困阻表现。而湿热邪毒乘机侵入人体，进而蕴伏肝脏，导致CHB病情反复发作，病程缠绵，难以治愈，这与湿邪黏滞病理特点相符。而肝病传脾，阻碍脾胃运化，导致肝郁脾虚。

中医疗法强调辨证论治，兼顾调节情志，且副作用少，疗效显著[13]。有研究证实，耳穴磁疗较针刺疗法具有方便、经济、无痛苦等优势，增加了患者的依从性，能缓解各种原因诱发的消化道症状，同时耳又是全身宗脉聚集之所，肝、胆、脾、胃等经络都与耳相通，因此耳穴磁疗能疏经通络，调节脾胃，进而达到治疗效果[14-16]。CHB患者胸胁胀痛的主要发病机制为气滞湿阻导致，采用穴位刺激的方法，取耳穴肝、胆疏肝利胆，解郁理气，腹胀区理气消胀，三焦化气输精，耳中调节脏腑功能，解痉止痛，皮质下调节自主神经功能，肝炎点、内分泌改善机体分泌功能，促使肝功能恢复，收到较好的治疗效果。

中药泡足为中医传统外治法之一，具有操作简便、不良反应小、安全可靠、起效迅速、疗效明确等优点，使用中药进行外洗、浸泡等，使药液通过肌肤毛窍、经络、穴位、腠理等发挥药效，达到治疗目的。清热化湿方、疏肝健脾方均为上海市名中医陈建杰教授的经验方剂，符合CHB肝胆湿热、肝郁脾虚证型病机。清热化湿方中茵陈味苦、辛，性微寒，利湿退黄，解毒疗疮；半枝莲味辛、苦，性寒，清热解毒，行气利水；栀子味苦，性寒，入心、肺、三焦经，泻火除烦，清热利湿；苍术燥湿健脾；白术健脾益气，燥湿利水；大黄苦寒泻下攻积，清热泻火；茯神利水渗湿消肿；车前草清热解毒，利尿通淋，使湿热之邪从小便出。诸药配伍，有助于清除湿热邪毒。疏肝健脾方中柴胡为疏肝解郁之要药；枳壳、八月札加强柴胡疏肝理气的功效；茯苓、白术健脾益气化湿；苦参苦寒燥湿，清中下焦之热；陈皮有理气运脾调中之功；甘草益气健脾，调和诸药。诸药共奏疏肝健脾之效。临床研究表明，清热化湿方、疏肝健脾方有解热、消炎、调节免疫、抗肝细胞炎症及改善肝组织纤维化作用[17-18]。

本研究结果表明，中医证候方面，耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组改善患者胁肋疼痛、脘腹胀闷、恶心呕吐优于耳穴磁疗+恩替卡韦片组(P<0.05)，改善胁肋疼痛、脘腹胀闷、食欲不振、恶心呕吐、口干口苦优于恩替卡韦片组(P<0.05)，改善口干口苦优于中药泡足+恩替卡韦片组(P<0.05)。说明在恩替卡韦片治疗基础上应用耳穴磁疗+中药泡足，能明显改善CHB患者的中医证候。生活质量评估方面，耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组改善腹部症状和焦虑优于耳穴磁疗+恩替卡韦片组(P<0.05)，改善腹部症状优于中药泡足+恩替卡韦片组(P<0.05)，改善腹部症状、系统症状、焦虑优于恩替卡韦片组(P<0.05)。在改善肝功能ALT、AST方面，耳穴磁疗+恩替卡韦片组、中药泡足+恩替卡韦片组、耳穴磁疗+中药泡足+恩替卡韦片组均优于对照组(P<0.05)。说明在恩替卡韦片治疗基础上应用耳穴磁疗+中药泡足，联合治疗更具优势，能明显提高CHB患者的生活质量。

综上所述，在恩替卡韦片治疗基础上，耳穴磁疗联合中药泡足治疗CHB，通过耳穴经络治疗，加上中药泡足渗透，并辨证施治，能有效改善患者肝功能指标及中医证候，提高中医证候疗效及生活质量，值得临床进一步推广应用。