一例甲亢肝损合并2型糖尿病患者的用药分析

李娅宁，计 成，耿 磊，李林通，武彩霞*

(1山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000；2南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 210008)

甲亢合并糖尿病是较常见的合并疾病，多与家族遗传、自身免疫系统障碍以及环境因素有关。由于两种疾病会相互影响，导致患者病情加重，因此在治疗中需同时兼顾。此外，甲亢性肝损害在临床上也常有发生，合并糖尿病后用药方案的选择更复杂。本文回顾性分析1例甲亢肝损合并糖尿病患者的临床资料，探讨此类患者的治疗方案。

1 临床资料

患者，男，66岁，因“消瘦、纳差、乏力、口干、多饮、多尿2个月余”于2020年7月31日入院。患者2个月前无明显诱因下出现乏力、纳差、消瘦等症状，体重下降15kg，伴心慌、胸闷、怕热、多汗，夜间有端坐呼吸，口干、多饮、多尿，每日饮水量2000～3000 mL，尿泡沫增多，视物模糊，无手足麻木。20 d前至当地医院就诊，生化检查：谷丙转氨酶85.4 U/L，谷草转氨酶58.2 U/L，葡萄糖14.3 mmol/L；血常规：淋巴细胞百分比44%，中性粒细胞百分比43.1%；尿常规：尿糖(+++)，尿蛋白(+)，尿酮体(±)；胃镜：食管炎，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。10 d前复查：谷丙转氨酶143 U/L，谷草转氨酶97 U/L；三碘甲状原氨酸4.75 nmol/L，甲状腺素215.5 nmol/L，游离三碘甲状原氨酸22.52 pmol/L，游离甲状腺素>100 pmol/L，促甲状腺素<0.005 mIU/L。考虑甲状腺功能亢进，建议至上级医院就诊。患者父母已故，家族中无类似患者，否认家族遗传病，无静脉血栓栓塞家族史。入院检查：T 36.6℃，P 81次/min，R 20次/min，BP 107/62 mmHg；患者神志清楚，精神可，体型偏瘦，眼球无突出，活动正常，双球结膜无充血水肿，指颤(-)，甲状腺有肿大(I度)，质地韧，无结节，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未及干湿啰音；心律规整，未闻及异常；腹部质地软，无腹部压痛、反跳痛；四肢肌张力正常，胫前无黏液性水肿，双侧足背动脉搏动正常；甲状腺球蛋白抗体<10 IU/mL，抗甲状腺过氧化酶抗体47.4 IU/mL，促甲状腺素受体抗体3.23 IU/L，BNP 532 pg/mL。甲状腺B超示：双侧甲状腺回声不均匀，左叶前后径1.8 cm，左右径1.3 cm，右叶前后径2.0 cm，左右径1.6 cm。诊断：甲状腺机能亢进症，2型糖尿病，肝功能异常，食管炎，慢性浅表性胃炎，慢性十二指肠球炎，结核性脑膜炎(已治愈)。住院后复查：转氨酶持续升高，谷丙转氨酶143 U/L，谷草转氨酶97 U/L。暂予双环醇片、水飞蓟素片护肝治疗，复合维生素B补充营养治疗。入院第2日完善相关检查后，予甲巯咪唑片，15 mg/次，1次/d，口服。检查示：尿糖(+++)，血糖(早餐前、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前)分别为：5.7、14.3、13.2、8.3、6.2、15.1、11.9 mmol/L，提示餐后血糖偏高，予阿卡波糖片，50 mg/次，3次/d，口服。入院第3日，查患者尿pH 5.5，予碳酸氢钠片，0.5 g/次，3次/d，口服。入院第6日，因服用阿卡波糖后出现腹胀不适，调整为维格列汀片(佳维乐)每次50mg BID口服治疗糖尿病。第8天，患者病情稳定，复查肝功能较前明显好转，患者血糖控制较平稳，一般情况可，未诉特殊不适，予以出院。

2 讨论

2.1患者初始药物治疗 首先考虑护肝治疗，给予双环醇片和水飞蓟素。双环醇片适用于血清转氨酶异常的轻、中度慢性乙型/丙型肝炎、病毒性肝炎、脂肪性肝病以及药物性肝损伤[1]。水飞蓟素是天然的黄酮类化合物，对脂肪氧合酶、过氧化酶有抑制作用，临床上用于肝功能障碍的治疗[2]。由于肝脏是甲状腺激素作用的关键部位，因此在甲亢患者中常见肝功能障碍，有的表现为转氨酶升高。在应用抗甲亢药物前应检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。该患者在未用抗甲亢药物前查转氨酶偏高，半月后复查转氨酶继续升高，考虑为甲亢性肝损害的可能，治疗上予双环醇片联合水飞蓟素片降转氨酶是合适的。

2.2甲亢的治疗 甲亢的治疗主要有抗甲状腺药物、放射性碘治疗或甲状腺次全切除术，3种方法各有利弊。抗甲状腺药物是主要方法，常见的药物为咪唑类和硫氧嘧啶类，主要有丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(MMI)和卡比马唑(CMI)等，除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他应首选MMI[3]。该患者为初发甲亢，院外肝功能异常，考虑为甲亢本身引起的转氨酶增高。抗甲状腺药物也可能会引起肝损害，在应用此类药物前检查其基础肝功能，再予甲巯咪唑片治疗，该药可能会引起粒细胞减少、肝功能异常转氨酶升高。有报道称抗甲状腺药物导致转氨酶升高呈剂量依赖[4]，因该患者有转氨酶升高的情况，暂予小剂量甲巯咪唑片，以后视甲功和肝功情况调整剂量。治疗过程中，告知患者注意粒细胞缺乏症的症状，如口腔炎、咽炎、发热；若出现这些症状及时就诊，进行血细胞计数；若发生粒细胞缺乏，必须停药。抗甲状腺药物发生肝损害最常发生在用药前3个月，尤其用药最初30 d内；肝功能恢复多数在停药1个月左右，最长在6个月。MMI治疗中需定期监测肝功能，以防肝功能损害进一步加重，当转氨酶水平超过正常上限3倍以上须停药。

2.3糖尿病的治疗 2型糖尿病可首先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，另结合患者的情况。老年患者合并甲亢肝损伤需选择对肝功影响小或不影响肝、肾功的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等。若单纯生活方式不能使血糖控制达标，应首选二甲双胍治疗；不适合二甲双胍者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂[5]。有报道认为，与二甲双胍比较，阿卡波糖在治疗2型糖尿病合并甲亢患者中更能够取得理想作用，能对抗甲状腺激素促进肠道吸收糖分的作用，不仅降糖效果更佳，还能够调节患者的肠道菌群，调整患者血糖、血脂等其他代谢系统，在临床上具有较高的应用价值[6]。

3 小结

据相关研究显示，甲亢与糖尿病有共同的遗传免疫学基础，甲状腺素能够帮助肠道吸收糖分，从而提高糖原分解和糖原异生；糖尿病控制不好也会增加甲亢危象的风险。目前，临床上治疗2型糖尿病合并甲亢患者主要是通过药物治疗，首先治疗甲亢，抗甲状腺药物是甲亢治疗的基础，可用于甲亢合并糖尿病的患者，临床上常用的抗甲状腺药物有MMI和PTU等，MMI是目前甲亢治疗的首选药物；其次，治疗糖尿病，甲亢合并2型糖尿病或甲亢继发糖尿病的患者病情较轻时，可选用口服降糖药进行治疗，先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，另结合患者的情况选择对肝功影响小或不影响肝、肾功的药物。