二例以鼻出血为首发症状的肝癌报告

康 欣

(平邑县中医医院耳鼻喉科，山东 平邑 273300)

鼻出血为耳鼻喉科常见症状之一，其病因可分为全身因素与局部因素，其中慢性肝病为中老年人常见的原因之一，但以鼻出血为首发症状的肝癌少见。近5年来，本科共收治2例以鼻出血为首发症状的肝癌患者，现报告如下。

1 临床资料

病例1，男，46岁，因“左鼻出血1 d”于2017年3月19日收入院。患者既往健康，无高血压及肝病史。入院后查体见左鼻腔血凝块，清理后发现鼻黏膜正常、鼻中隔稍右偏；局麻下行鼻内镜检查，见鼻中隔后方一较大火焰状出血点，局部行微波治疗，出血停止；生化检查示：谷草转氨酶74.5 U/L(正常值1540 U/L)，谷丙转氨酶91 U/L(正常值9～50 U/L)，余大致正常；遂行肝脏B超检查示：肝脏巨大占位；增强CT示：肝右叶巨大肝癌可能性大，大小(5.1×8.2×6)cm。转上级医院确诊为低分化肝癌，鼻腔未再出血，患者1个月后离世。

病例2，男，57岁，因“右鼻出血3 h”于2020年11月13日收入院。患者既往高血压病史20年，不规则服用抗高血压药物，否认病毒性肝炎病史(检查后患者诉有乙肝病史)；血压184/121 mmHg；查体见：慢性肝病病容，全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣；右鼻腔见血凝块，双侧鼻黏膜稍充血，鼻黏膜无明显菲薄，鼻中隔基本居中；内窥镜下见右Little区后一点状出血点，局麻下行出血点微波治疗，出血停止。血常规检查示：白细胞3.02×109/L(正常值3.5×109～9.5×109/L)，血小板90×109/L(正常值125×109～350×109/L)，凝血酶原时间14.10 s(正常值9～14 s)，纤维蛋白原1.83 g/L(正常值2～4 g/L)，总蛋白60.3 g/L(正常值66～87 g/L)，白蛋白33.8 g/L(正常值66～87 g/L)，乙肝小三阳，甲胎蛋白400 ng/mL(正常值0～13.6 ng/mL)；余常规检查未见异常。遂行肝脏超声检查示：肝内实性占位；肝脏强化CT检查示：肝癌可能性大。征得患者同意后，在CT引导下行肝穿刺活检术，术后病理报告为高分化肝细胞肝癌。患者自动出院。

2 讨论

肝癌常常是在慢性肝病基础上发展引起的，其引起鼻出血的机理是[1]：各种类型的终末期肝功能下降，凝血因子合成障碍；雌激素灭活减低，蜘蛛状毛细血管扩张；肝硬化继发脾功能亢进，造成血细胞破坏增加，白细胞、红细胞及血小板数量明显减少；肝素酶功能下降，肝素灭活减低；清除组织蛋白酶和被激活的纤溶因子的能力减弱；合并肾病、高血压、糖尿病等；有效循环血容量不足，黏膜干燥，营养状态差，维生素缺乏；抵抗力低下，抗感染能力下降。但以鼻出血为首发症状者罕见。

这2例患者提示：①鼻出血只是一个症状，引起鼻出血的原因很多，既可以是局部性的，也可以是全身性的，更多的是多种因素叠加，其中病例2有高血压病史20年，如果检查不够全面、细致，极有可能造成漏诊；②部分患者知晓自己患有乙肝，但基于某种原因，否认肝病史，值得医务人员重视，尤其是在有创检查或(和)治疗(手术)时。