15例疑似预防接种异常反应致死病例流行病学特征分析

栗 箫，孙莉莉，韩文锋

(1临沂市疾病预防控制中心，山东 临沂 276000；2临沂市河东区人民医院)

预防接种是目前世界范围内公认的预防和控制传染病最经济、最有效的方式。天花、脊髓灰质炎、麻疹、乙型脑炎、白喉等古老的传染病已通过预防接种被消灭或消除或被控制在历史低流行水平。此外，在近几年的新发传染病防控中，如H1N1防控、EV71疫苗防控手足口病以及新型冠状病毒疫情防控，疫苗也都发挥了重大作用或被寄以厚望。然而，近年来作为预防接种的伴生现象，预防接种后发生的不良反应，尤其是严重的疫苗接种不良反应,给公众造成了不少的困惑，预防接种环境受到了极大的负面影响，一度严重影响了预防接种质量，甚至对近几十年预防接种所取得的传染病防控成就造成冲击。为客观评价预防接种的安全性，本文就临沂市2009—2020年监测到的15例接种后死亡病例的流行特征及原因进行系统分析，为树立公众预防接种信心提供依据。

1 材料来源

全国预防接种不良反应监测系统(AEFI)监测资料；预防接种反应主动监测资料。2009—2020年临沂市共监测到接种疫苗后死亡病例15例，所有死亡病例均经省或市及县区预防接种不良反应调查组调查(诊断)，结论客观。其间共监测预防接种相关疑似死亡个案15例，年均1.25例。相关疫苗：乙肝12例(占80%)，百白破2例(占13.33%)，卡介苗1例(占6.67%)。

2 流行特征

2.1季节性特征 1月份1例，2月份1例，3月份7例，4月份1例，8月份1例，11月份1例，12月份3例。冬春季节多发特征明显。结合当地气象资料，显示与低气温呈高度拟合。

2.2年龄及性别特征 死亡多为低龄儿童，2 d～4个月，其中乙肝首针后2例，乙肝第二针后10例，均不足2月龄；卡介苗与百白破相关病例均4月龄；其中男10例，女5例，男女比例2∶1。

2.3地区分布 本文报道的病例分布在全市7个县区，无明显集中趋势。所有病例均为农村居住，提示明显的高发特征。

2.4注射疫苗后死亡间隔及治疗过程 病例死亡时间距接种疫苗最短为9 h，最长133 d，中位时间间隔18 h，多数无治疗过程，仅1例新生儿为住院病例，发现后有抢救过程，其余病例因发现时均为夜间或凌晨，就诊时诊断为院外死亡，失去抢救机会。

2.5死因推断 15例个案发生后，经协商7例进行了尸体解剖，尸解比例46.67%，其中5例有明确的死因诊断，2例未发现明确死因；其余8例死亡病例根据临床体征进行分析，其中3例未做结论，1例死于婴儿猝死综合征(SIDS)，其余4例均死于呼吸衰竭及窒息。

3 讨论

根据监测结果，参考预防接种不良反应调查诊断专家组的意见，并结合近年来的文献报道，针对预防接种后出现的死亡个案，有下列倾向性观点。

3.1婴儿猝死综合征 是指根据从目前的健康状况及既往史完全不能预测，且尸检后原因不明造成婴幼儿突然死亡的综合症称为狭义的SIDS，把没有尸检的称为广义的SIDS。根据当前我国的免疫程序，6月龄内儿童将接种卡介苗、乙肝、百白破、灭活脊灰疫苗、A群流脑等共10针次，期间任何原因死亡的婴儿都将与预防接种存在时间上的关联。在死亡没有解剖学死因及明显的临床指征原因支持的背景下，均符合广义的SIDS，考虑由其造成死亡。

3.2胸腺淋巴体质及过敏反应 胸腺淋巴体质是一种极特异的超敏体质，属于免疫系统异常。轻微外界刺激、微小外伤或疾病、接种疫苗均有可能导致具有该体质者猝死[1]，具有胸腺淋巴体质的病例因预防接种引起的死亡也时有报导[2]。本案例解剖的个案中3例胸腺质量超过30 g，超过同龄儿童正常水平，在异常反应诊断专家组讨论中认为，相关死亡病例具不排除胸腺淋巴体质倾向并易于发生过敏反应。病例发生时气温较低，冷刺激及疫苗注射刺激均有可能诱发病例死亡。关于胸腺肥大的诊断，除血清学检查外，常规X线检查为首选手段，如果未发现其他纵隔疾病，心(胸腺)胸廓比值(简称KT/T值)达到或超过0.38时，可判断为胸腺肥大，必须将其列为危险指征进行观察和治疗。由于正常胸腺影随呼吸时肺内压力的改变其大小形态亦随之变化，所以透视下观察胸腺变化是与其他疾病鉴别的有效方法。

3.3新生儿出血 新生儿凝血功能发育不全占比较高[3]。此外，应重视晚发性维生素K缺乏症。本病新生儿首次接种乙肝疫苗时往往不会出现任何现象，当接种第2针时正处于发病期，容易偶合发病。为有效规避出血导致的死亡，在接种前预检应重点检查儿童出血性体征，有条件的可行凝血功能检查。

3.4先天性免疫缺陷 本文监测到1例先天性免疫缺陷儿童，最后死于多器官感染。目前，我国一、二类疫苗均有减毒疫苗，对这部分儿童存在感染风险，在儿童发育过程中易于发现，需避免接种减毒疫苗，并在日常照料中尽量避免感染。

3.5疫苗原因 我市2009年初曾连续监测到3例接种乙肝疫苗后死亡的病例，均为接种乙肝疫苗第二针后发生，因存在短期聚集性，处理该事件过程中考虑了疫苗原因并在第一时间予以封存，同时送中国药品检验中心进行检定，结果显示所有送检批次疫苗均合格，因而排除疫苗质量原因造成的死亡。

3.6窒息 窒息是本文重点讨论的死亡原因。7例死亡儿童死因分析有呼吸衰竭及窒息的倾向，其中3例就诊体检发现存在不同程度的面色青紫、口唇紫绀、腹胀等临床体征，提示相关病例具有明显的窒息倾向。但由于家长拒绝尸检，均未能明确窒息诊断。窒息发生的原因及特点：一是由于婴儿咽部功能不健全、呛奶及体位等原因，客观上存在较高的窒息风险；二是病例死亡时间主要分布冬春季节，临沂市全年日均最高气温20℃，最低10℃，极端低温-15℃，极端高温37℃，低温天气(最低气温低于5℃)主要集中在11月至次年3月；此外，死亡儿童居住环境均发生于农村，取暖条件相对较差，造成患儿过度保温以致呼吸困难，增加了窒息的发生概率。文献表明，寒冷季节是预防接种后发生死亡的好发季节[4]；三是病例多数发现于深夜或凌晨，15例死亡病例中有12例死于晚9点至凌晨5点，占监测病例的80%，这一时段家长的警觉性、儿童的反应性均较低，发现后就诊难度大，如因窒息导致，基本无治疗机会。

4 结论

全国监测数据表明，仅不到1%的免疫接种后不良事件出现后遗症或死亡，多系偶合症所致，但预防接种不增加婴儿死亡发生的风险[5]。偶合症是婴儿预防接种后死亡最常见的类型。从本文监测情况分析，偶合窒息是疫苗接种后出现死亡最主要的原因倾向之一，预防窒息应列入预防接种过程中重点开展的健康教育内容，冬春季节要避免过度保温，确保儿童宽松的呼吸环境，尤其是北方农村家长需要警惕。此外，其他原因如胸腺淋巴体质、过敏反应、新生儿凝血机能障碍、晚发性维生素K缺乏症及免疫缺陷等也是导致的死亡的潜在原因，可通过实施接种前及接种后的人工干预减少发生的概率。在病例监测中发现，病例死亡时间距接种疫苗时间间隔多在1 d以内，且多数无治疗过程。因此，监护人在接种后此期内应加强观察，在第一时间发现儿童异常并及时到医疗机构进行处置，以减少死亡的发生。