人类免疫缺陷病毒相关空泡样脊髓病1例

鲁明 朱翠婷 郭洪亮 秦伟 胡文立

人类免疫缺陷病毒相关空泡样脊髓病（human immunodeficiency virus associated vacuolar myelopathy，HIVM），在HIV神经系统并发症中比较常见，但以其为首发表现的并不多见。出现HIVM往往提示疾病已进展到晚期，且预后不佳[1]。本文报告1例年轻HIVM患者，临床表现与脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration，SCD）高度类似。希望通过此病例，加强临床医生对HIVM的认识。

1 临床资料

患者，男，34岁，主因“消瘦3个月，行走不稳1个月”于2021年10月11日入院。患者入院前3个月无明显诱因逐渐消瘦，体质量从60 kg下降至50 kg，并出现皮肤粗糙、脱发。入院前1个月，患者自觉行走不稳，走路踩棉感，晚上更重。患者站立时不敢闭眼，曾因在洗澡时闭眼而摔倒。同时出现双下肢麻木，远端为主。上述症状逐渐加重，入院前已发展至行走困难。患者无头痛头晕、无恶心呕吐。起病以来饮食规律，睡眠、二便正常。既往体健。个人史：无烟酒嗜好。患者饮食以碳水化合物和青菜为主，动物蛋白摄入较少。否认毒物接触史，否认吸食“笑气”（一氧化二氮）。否认冶游史。查体：全身消瘦，贫血貌，皮肤营养状态差；神清语利，精神正常，定向力完整；颈软，Kernig征（-）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动正常，眼震（-）；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧指鼻、跟膝胫试验不稳、闭眼更明显；行走缓慢、步态僵硬，Roberg征（+）；双下肢末梢型针刺觉过敏，双侧膝关节以下关节位置觉、运动觉、震动觉消失；双上肢腱反射对称（++），双下肢腱反射对称（+++），双侧Babinski征（+），Chaddock征（+）。

入院后血常规：白细胞 2.16×109∕L（正常值：3.5×109∕L～9.5×109∕L），红细胞 2.44×1012∕L（正常值：4.3×1012∕L～8.8×1012∕L），血红蛋白 66 g∕L（正常值：130～175 g∕L），平均红细胞体积 88.1 fL（正常值：82～100 fL）；血沉 55 mm∕h（正常值：2～15 mm∕h），D-二聚体 1.72 mg∕L（正常值：≤0.55 mg∕L）；血清叶酸 8.38 ng∕mL（正常值：＞5.38 ng∕mL），维生素B12 1304 pg∕mL（正常值：200～900 pg∕mL），同型半胱氨酸(homocysteine，HCY）9 μmol∕L（正常值：0～15 μmol∕L），血清铁 5.4 μmol∕L（正常值：11～30 μmol∕L），总铁结合力 31.6 μmol∕L（正常值：50～77 μmol∕L），铁蛋白 1207.40 ng∕mL（正常值：＜322 ng∕mL）；血清总蛋白 77.0 g∕L（正常值：65～85 g∕L），白蛋白 30.3 g∕L（正常值：44.0～55.0 g∕L），尿素 3.03 mmol∕L（正常值：3.6～9.5 mmol∕L），肌酐 46.9 μmol∕L（正常值：57～111 μmol∕L），肝功能、血脂水平等均正常；游离甲状腺素FT3 1.83 pg∕mL（正常值：1.45～3.48 pg∕mL），FT4 0.85 ng∕dL（正常值：0.8～2.3 ng∕dL），促甲状腺素（TSH）5.92 μU∕mL（正常值：2～10 μU∕mL），甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体均阴性；血清铜蓝蛋白 38.9 mg∕dL（正常值：15～60 mg∕dL）；血清副肿瘤标志物、抗核抗体等特异性抗体检测均阴性。淋巴细胞亚群：CD4阳性T细胞绝对值27个∕μL（正常值：550～1440个∕μL）、相对值 3.6%；CD19阳性B淋巴细胞绝对值15个∕μL（正常值：90～560个∕μL）、相对值1.9%。乙型肝炎表面抗原（-），乙型肝炎表面抗体（+），丙型肝炎抗体（-），梅毒螺旋体抗体凝集试验（+），梅毒螺旋体抗体检测（+）。HIV抗体（+），送北京市疾控中心复检（+）。腰穿压力95 mmH2O（正常值：80～180 mmH2O），脑脊液无色透明，白细胞数 1个∕μL（正常值：＜5个∕μL），蛋白 31 mg∕dL（正常值 ：15～45 mg∕dL），氯化物 118.4 mmol∕L（正 常 值 ：120～130 mmol∕L），糖 2.02 mmol∕L（正常值：2.5～4.4 mmol∕L），墨汁染色（-）。脑脊液病原学基因测序检出405条HIV基因组序列，未检出梅毒螺旋体基因序列。MoCA量表评分：30分。头部MRI未见明显异常；胸椎MRI示胸段脊髓萎缩，脊髓后索和侧索异常信号，脊髓变性？见图1。诊断：HIV相关空泡样脊髓病。

入院后即予维生素B1100 mg、甲钴胺500 μg肌肉注射，每日1次。症状无改善，查体同前。患者于10月20日出院，并转往相关医院继续诊治。

2 讨论

HIVM通常亚急性或慢性起病，表现为进展性痉挛性截瘫、步态异常及下肢深浅感觉障碍，临床与SCD极为相似。影像学异常见于86%的患者，主要累及上胸段脊髓，表现为脊髓萎缩以及后索、侧索长T2异常信号。部分患者可同时伴有脑部受损导致的痴呆[1-2]。由于极少能获得病理活检，HIVM是排他性诊断，诊断标准见表1[2]。

表1 HIVM的诊断标准[2]

本例患者主要症状为行走不稳和双下肢麻木，查体发现双侧对称的深感觉障碍和锥体束征，并有末梢型痛觉过敏，结合胸椎MRI，定位于脊髓后索、侧索和周围神经。患者较少摄入肉类，血清白蛋白、尿素、肌酐水平较低，说明蛋白摄入不足，且查体呈贫血貌，故入院诊断为SCD[3]。但给予肌肉注射维生素B1和甲钴胺治疗无效，且患者的贫血不是大细胞性贫血，这些特点不符合SCD。患者否认毒品药物接触史、血清铜蓝蛋白水平正常，可除外一氧化二氮中毒及铜缺乏性脊髓病[4-5]。患者梅毒抗体虽呈阳性，但梅毒导致的脊髓痨通常腱反射减弱或消失，结合脑脊液病原学检测未发现梅毒螺旋体，故可除外脊髓痨[6]。患者HIV抗体反复检测均为阳性，CD4淋巴细胞亚群严重减少，出院时病程已超过6周，结合HIVM诊断标准，最终明确诊断为HIVM。

HIVM由于其典型的病理特征为脊髓白质空泡样改变而得名，是HIV常见的神经系统并发症[1]。在南部非洲地区，HIV相关神经系统并发症可达HIV感染人群的45%。HIV神经系统并发症最常见的是痴呆。近年来随着高效抗逆转录病毒疗法（highly active antiretroviral therapy，HAART）的普及，感染者发生神经系统并发症的概率大幅降低，在发达国家，感染者并发痴呆的比例已低于5%[7]。HIVM比痴呆更为少见，它通常发生于疾病晚期，往往提示HIV感染较严重，预后不佳[2]。本例患者此前未进行过HIV检测，以HIVM发病，国内尚未见相关报告。

HIVM的发病机制尚不明确，目前不认为是由病毒直接攻击脊髓所致，这是因为HIV主要存在于巨噬细胞中，而非神经元或胶质细胞中。患者脑脊液检验也多缺乏感染特征。且有证据显示，无论是病毒载量、CD4+细胞数量，亦或是脑脊液中是否可检测出HIV，均与HIVM的严重程度无关[1,8]。

HIVM的治疗是尽快使用HAART，尽管目前尚缺乏HAART治疗HIVM的随机对照研究，仅有一些个案报道，且多数效果不佳，但HAART对于稳定病情以及预防其他神经系统并发症仍可能有效[9]。给予患者大剂量维生素B12治疗不能取得任何疗效。

总之，对于临床表现为亚急性或慢性进展的脊髓后索、侧索损害的患者，要考虑到HIVM的可能，避免漏诊误诊。尽管HIVM的临床和影像学表现与SCD十分相似，但通过特异性的病原学检测，诊断并不困难。一旦确诊，应尽快给予HAART治疗。