从中医学“精”与“神”的关系探讨阿尔茨海默病的病因病机*

李 晓安耀荣胡亦明韦春昕

(甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000)

阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)作为一种渐发性的神经退行性疾病,多发病于60岁及以上年龄的老人,具有年龄相关性。AD主要以进行性记忆力减退、认知功能障碍、日常生活及社会生活能力降低等为主要临床特征。据国际阿尔茨海默病协会(ADI)的相关报告,推测AD患者到2030年将突破7 000万,而到2050年将至1亿[1]。据统计,2015年我国AD患者已经超过1 460万[2]。随着我国人口老龄化速度加快,AD的患病率不断上升。目前,西医学对AD的病因尚无明确认识,认为AD的发生与β-淀粉样蛋白(Aβ)异常沉积、Tau 蛋白过度磷酸化、神经递质损伤尤其是胆碱能神经递质的缺失、自由基损伤、炎症反应、氧化应激、遗传学及血管因素等学说有关[3]。中医药干预AD具有整体宏观、动态抽象等优势和特点,既能整体宏观调整干预,又能从组织病理改变、信号通路、炎症因子等方面精确把握,具有鲜明的宏观与微观、系统与动态相结合的研究特色。中医药在防治健忘、衰老等疾病方面存在一定优势,采用中医药疗法治疗AD越来越受到研究者的重视。就中医学辨证阿尔茨海默病的角度来说,心肾两脏是AD发生发展的重要病理脏腑。现就中医学对AD的研究现状,笔者从心(神)、肾(精)两个方面对阿尔茨海默病的病因病机做一简单阐述。

1 中医学对AD的认识

AD是西医学的病名,中医学文献中并无记载,但根据其症状表现类似于“不慧”“善忘”“痴呆”“呆病”[4]等。《黄帝内经》[5]指出“善忘”是由于“血并于下,气并于上,乱而善忘”。提出善忘是因气血运行相反,导致气机紊乱而发生的。《灵枢·海论》指出:“脑为髓之海……髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”可见秦汉时期各医家就已认识到善忘的病机是年老肾精亏虚,无以上充脑髓,髓海空虚,又邪气内侵,出现记忆减退、善忘,逐渐形成痴呆[6]。 《灵枢·天年》[7]指出: “六十岁,心气始衰……故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”由此可见,随着年龄增长,在人体逐渐衰老的过程中,气血津液不断被消耗,而病理产物如痰、瘀等不断增加,最终导致疾病的发生[8]。痴呆作为进展缓慢的疾病,会随着年老体虚、气血津液的耗损,病理产物的累积而发病。明代张介宾[9]提出:“痴呆证,凡平素无痰,而或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以疑惑,或以惊恐,而渐至痴呆。”张氏认为各种不良情绪郁结积聚会导致发病。王清任《医林改错》[10]又有“高年无记性者,脑髓渐空”及“凡有瘀血也令人善忘”的记载。故“痴呆”和“善忘”的病因多样,可系统概括为年老体虚,脏腑功能失司、情志损伤、痰瘀互结阻窍、髓海空虚脑神失养、三焦气化失常等方面。其病机为本虚标实,以肾虚为本,火瘀痰毒为标。年老体虚,各种病邪侵袭,痰瘀阻滞脑窍;或脏腑功能失司,气化不利,肾精亏虚,致髓海失养,神机失用,发为痴呆。根据近代大量中医学文献[11],现代众医家认为:阿尔茨海默病主要属于“呆证”的范畴,属于精神神志病变,病位在脑。其主要病机是年老体衰,肾精亏虚,脑髓不充,无以上荣脑窍,致神明失养;肝郁气滞,脾失健运,肝脾气机升降失常,致脾胃功能异常,水谷精微物质不能正常运化,精血津液停滞虚衰,无以上荣脑窍,形神相离,则发为呆证。因此,基于阿尔茨海默病是神志病的理论基础,笔者从“神”与“精”两个方面探讨阿尔茨海默病的相关病因病机。

2 神与AD

2.1 脑为元神之府

李时珍在《本草纲目》[12]中说明辛夷的功用时提出“脑为元神之府,而鼻为命门之窍。人之中气不足,清阳不升,则头为之倾,九窍为之不利”,认为脑是承载元神的场所。李时珍并未明确指出“脑为元神之府”的论断,只是用脑突出鼻窍的作用。但这足以说明先人对“脑主神明”这一观点的认可。《素问·脉要精微论篇》云:“头者,精明之府。”表示人体阳气和精气聚集于脑,濡养脑髓,使脑荣神明。脑主神明功能的正常行使需依赖髓的充盈。中医学认为“脑为髓海”,即脑为髓所在之地,赖其充养,故脑的生理物质基础是髓[13]。《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力,自有其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”进一步说明脑之元神活动依赖于髓的支持。脑髓充盈则精神丰满,神清目明;若脑髓空虚,则可见头目耳体反应迟钝,出现如健忘、失眠、思维迟钝、反应迟缓等精神倦怠的症状。《医学入门》曰:“诸髓皆属于脑,故上至脑下至尾骶,皆精髓升降之道路也。”明确指出脑为髓之汇。因此,脑主神明的功能正常发挥在于肾精是否充足。

2.2 心藏神

“神藏于心”“心为神之宅”明确指出了神与心的密切关系。心藏神又称心主神明,是指心有统率全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司意识、思维、情志等精神活动的作用[14]。如《灵枢·卫气》曰:“神生于五脏,舍于五脏,主导于心。”《类经·疾病类》[18]曰: “心总五脏六腑,为精神之主皆……听命于心。”说明心主导五脏六腑的作用主要体现于其主持神志活动方面,故心为君主之官。因此“主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆以为天下则昌”,即心的主导功能正常,则各个脏腑各司其职,脏腑间功能协调有序,气血津液生化如常,四肢官窍各司其位,各尽其职,共同完成生命活动[19];而在病理情况下,“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”,即心的主宰功能失常,则各个脏腑功能紊乱,升降失序,百病随之而生[19]。正如《灵枢·邪客》云:“心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·五色》有“积神于心,以知往今”的记载,说明人的思维、记忆等神志活动与心有关。因此,心不藏神则神失其位,神不守舍,无以统摄气血,精血津液运行失常,进而影响到五脏六腑生理功能的运行,脏腑生理功能紊乱则人体正常神志活动无从谈起,如此反复,日久年老,心神不藏,形神相离而发为呆证[20]。

心的另一个生理作用为心主血脉,主要表现在心气对血液运行的促进和调摄作用。心气充沛,则心阳心阴平衡协调,血液循环输布于全身而发挥其濡养和化神作用[14],即“心为神之舍、血之主、脉之宗”之意。《灵枢·营卫生会》就明确指出:“血者,神气也。”强调了血与神的关系。而“心主血,血舍神”强调了血是精神活动的物质基础,血是神得以存在的重要条件[15]。因此,《灵枢·平人绝谷》云:“血脉合利,精神乃居。”《素问·八正神明论篇》曰:“血气者,人之神,不可不谨养。”指出血是支撑神志活动的最基本物质,其不仅能濡养神,还能滋润全身各脏腑组织官窍。若“血气不和,百病乃变化而生”,如唐容川的《血证论》[16]所载“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡”,提出血虚、血瘀皆能导致神志不安、心悸怔忡。此强调了只有血液充足,神志思维才正常,表现于外则精神饱满、意识清楚、思维敏捷,正如《杂病源流犀烛》[17]曰:“血盛则神明湛一,血衰则神气昏蒙。”因此,血在维持人的神志活动当中具有重要作用,能够为神志活动提供充足的营养物质。

2.3 五脏神

五脏神即神、魂、意、魄、志,是精神的一部分,分别为五脏所藏之神,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”。说明只有五脏功能正常,五神才能作为一个整体行使神的作用,即“人的精神活动源于五脏”[21],即神以五脏中含藏的精气为物质基础,五脏的功能正常是神行使其作用的关键[22]。《灵枢·卫气》记载:“神生于五脏,舍于五脏,主导于心。”即肝、心、脾、肺、肾五脏分别主导一种人的情志活动,五脏各司其职,又相互协调。心神统率五脏神作为一个整体主导人的整体思维活动。而思维活动的意、志、思、虑、智等五个阶段就是五脏神相互协调的思维过程。神藏存于心中,魂、意、魄、志皆由神发展而来,存在于各脏之中,由心主导统摄,故《类经》曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志。”肝、心、脾、肺、肾五脏中任意一脏受损,皆会导致心神的异常。

3 精与AD

3.1 肾主藏精

肾为先天之根本,“受五脏六腑之精而藏之”。肾中精气对人体生长、发育、生殖功能均具有重要的推动及促进作用。《黄帝内经》曰:“肾主骨,生髓,上通于脑。”明确指出肾与大脑关系密切。脑由髓聚,故又有“脑为髓海”之说。《内经精义》[23]指出:“事物之所以不忘,赖此记性,记在何处,则在肾精。益肾生精化为髓而藏之于脑中。”因此年壮肾精充足,髓海富余,脑发挥其元神之府的功能物质支持丰富;反之随着年龄的增长,肾中精气逐渐亏虚,致髓海充养不够,脑失充养,神失所主,出现智能减退、记忆力下降等痴呆表现。而程钟龄在《医学心悟》[24]云:“肾主智,肾虚则智不足。”即认为肾精充足是人类智慧的前提基础。汪昂在《医方集解》[25]亦提到“肾精不足则志气衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”,明确了痴呆健忘是由于肾精不足所导致。此外,《素问·上古天真论篇》[26]对衰老的本质进行了详尽的说明,即“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极”,表明衰老与肾精的盛衰直接相关。清代唐容川在《内经精义》[27]中亦指出:“事物之所以不忘赖此记性,记在何处,则在肾精。盖肾生精化为髓而藏之于脑中。”故肾精充足,髓海有余,脑主智能活动的功能才能充分发挥。反之,肾精亏虚,髓海失养,会出现记忆力减退、智能障碍等表现。

3.2 “神”与“精”的关系

广义的神是指人体生命活动的外在表现,狭义的神是指人的精神意识思维活动。广义的精是指由气血化生而成的构成和维持人体生命活动的精微物质,包括血、津液及先天生殖之精、水谷精微、脏腑之精等;狭义的精是指藏于肾脏的精,是生殖之精,是促进人体生长发育的基本物质。本文所讨论的神和精是狭义的神和精,即心所藏之神和肾所藏之精。由于血能养神,精和神的关系可以从精和血的关系来讲,即精血互生。心能主血生血,肾能藏精,精可以化而为血,血可以化而为精,两者互生,互相转化。另外,从调节神志活动来说,心藏神,肾藏精,精和神的关系表现在精能化气生神,神又能够驭精役气,促进精和气生理功能发挥,加速它们之间的转化,即促使物质和精神的关系的相互转换,即精神互用。也就是精能生髓化神,如《灵枢·经脉》言:“人始生, 先成精, 精成而脑髓生。”说明精是神化生的重要组成部分。

4 小 结

由于心藏神、肾藏精,神和精的关系也就是心和肾关系的具体物质表现形式。人体在生理状态下,心肾相交,水火既济,表现为精守神藏;若精不守、神不藏,则出现不寐、健忘、痴呆等疾病,是心肾不交、水火不济的临床表现。综上所述,心肾是统摄神明的主要作用脏腑,其生理作用的正常发挥与否是影响脑主神明的关键原因,其中,心藏神和肾藏精的作用尤为重要。AD主要是由于心不藏神,神失其位,形神相离发为呆证;以及年老肾精不足,髓海空虚,无以上荣脑窍,脑失濡养而发为痴呆,因此心肾是影响AD的发生、发展的主要脏腑。心的生理功能包括心主血脉,心藏神,这些生理功能能够影响全身脏腑气血津液的运行;心气亏虚,会阻碍气血津液的运行,导致痰浊、瘀血的产生,痰瘀互结,瘀阻脑窍,进而导致认知功能的障碍等。肾的生理功能主要包括肾藏精,肾主水、肾主纳气,若肾精亏虚,肾气不足;肾的生理功能不能正常发挥,损及五脏,气血津液生成不足,脑失濡养,最终也会导致痴呆病的产生。因此,在治疗AD时,仍然要遵循整体观念和辨证论治的方法,辨明本虚标实,辨证找出根本因。