负压封闭引流联合中药敷贴治疗糖尿病足溃疡的临床疗效及对创面愈合、血管新生指标、IGF-1、PEDF的影响

沙丽君张现峰成 瀚

(1.平顶山市中医医院周围血管科,河南 平顶山 467000; 2.漯河医专第二附属医院伤口造口治疗室,河南 漯河 462000)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病较严重的慢性并发症之一。调查研究[1]表明:DF发病率约为8.1%,随着疾病进展,患者可出现足部麻木、疼痛、皮肤破溃、肢端坏疽等症状和体征。传统方案治疗DF溃疡周期较长,创面愈合缓慢,治疗效果不佳[2]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)是处理慢性难愈性溃疡创面的辅助治疗技术,具有促进肉芽组织生长、改善局部血液循环、促进创面愈合的效果[3]。中医学根据DF溃疡临床特征将其归于“脱疽”范畴[4],认为治疗重点是活血化瘀、益气补血。2018年1月—2019年8月,笔者观察负压封闭引流联合中药敷贴治疗DF溃疡的临床疗效及对其创面愈合、血管新生指标、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和血清色素上皮衍生因子(PEDF)的影响,总结报道如下。

1 一般资料

选择平顶山市中医医院接受治疗的90例DF溃疡患者作为研究对象,采用随机数表法随机分为对照组与治疗组。治疗组45例,男27例,女18例;年龄平均(65.14±8.89)岁;糖尿病病程平均(12.16±4.07)年;糖尿病足病程平均(7.64±1.26)月;空腹血糖平均(5.98±0.86)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.18±1.39)mmol/L;溃疡面积平均(11.58±3.21)cm3;Wagner分级为Ⅱ级者26例,Ⅲ级者19例。对照组45例,男24例,女21例;年龄平均(64.83±9.41)岁;糖尿病病程平均(11.48±3.59)年;糖尿病足病程平均(7.51±1.40)月;空腹血糖平均(6.14±0.98)mmol/L;餐后2 h血糖平均(10.26±2.14)mmol/L;溃疡面积平均(11.37±3.06)cm3;Wagner分级为Ⅱ级者23例,Ⅲ级者22例。本次研究经本院伦理委员会批准同意。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《糖尿病足诊治指南》[5]中相关标准。确诊为糖尿病者,伴有下肢血管或神经病变和足部组织溃疡或坏疽。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6],辨证为血瘀脉络证。症见:患足破溃,麻木,针刺样疼痛,肉芽缓慢生长,破溃处皮肤红肿,肌肤干燥、粗糙或角化,足部皮肤呈暗红色或浮现紫斑,皮肤温凉,存在间歇性跛行;舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,苔薄白;脉细涩或细弱。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄40～80岁;③Wagner分级为Ⅱ～Ⅲ级者;④溃疡创面≤20 cm3者;⑤自愿加入本次研究,并签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①合并严重的心、肝、肾器质性疾病者;②严重的下肢动脉供血不足所致的干性坏疸;③局部坏死严重,需要截肢手术治疗者;④合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症者;⑤近1个月内使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗者。

4 治疗方法

对照组接受常规清创与VSD处理,首先行蚕食清创术清除足部脓液与坏死组织。清创后采用生理盐水清洗溃疡创面,并用凡士林纱布覆盖创面进行换药,2周后,待创面血供改善且无明显感染后行VSD技术。VSD技术步骤为:选用3M半透薄膜、高分子泡沫材料与PVA-A创伤负压引流敷料。根据患者创面情况,将VSD敷料修剪至适宜大小,覆盖于创面(若创面较深须用敷料填充),将生物半透膜覆盖于创面上,将其封闭,引流管一端与吸盘相连接,另一端接入负压瓶内,根据患者实际创面情况调节负压吸引的模式和参数。引流瓶需每日更换,如有大量鲜血流出应立即将VSD拆除,寻找原因并处理。1周后拆除负压装置,观察创面无异常后再次给与负压引流;治疗1周后再次停止负压引流,给予换药治疗。治疗组在对照组治疗基础上给予中药敷贴治疗,药物组成:吴茱萸10 g,肉桂、牛膝各5 g,细辛、麻黄各3 g。上述药材研磨成粉,加入姜汁调成糊状,制成厚度2～3 mm的膏药,敷于创面,后采用VSD技术处理。

两组均治疗50 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

①创面愈合情况:记录两组创面愈合情况并进行分析对比。②血管新生指标检测:收集两组治疗前与治疗7 d后的创面渗液,采用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、内皮细胞抑制素(ES)含量,试剂盒均购自齐一生物科技(上海)有限公司。③血清生化指标检测:治疗前后,采集患者清晨空腹静脉血6 mL,离心半径10 cm,以3 000 r/min的速度离心10 min,取上清液,采用检测IGF-1、PEDF含量,试剂盒均购自武汉益普生物科技有限公司。④随访调查:对DF患者进行为期1年的电话随访。

6 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[6]与Wagner分级特点[7]制定DF溃疡临床疗效标准。痊愈:溃疡创面完全愈合,Wagner分级下降≥3级。显效:溃疡创面愈合≥70%,Wagner分级下降≥2级。有效:溃疡创面愈合≥40%～＜70%,Wagner分级下降≥1级。无效:溃疡创面愈合＜40%,Wagner分级下降0级。

7 统计学方法

采用SPSS 20.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用秩和分析。检验水准α=0.05。

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经秩和检验,Z=1.97,P＜0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组DF溃疡患者疗效对比 例

8.2 两组治疗后创面愈合情况对比

与对照组治疗后对比,治疗组肉芽组织出现时间、创面愈合时间、住院时间明显缩短,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组DF溃疡患者治疗后创面愈合情况对比 d,¯x±s

8.3 两组治疗前后血管新生指标对比

与同组治疗前对比,两组治疗后的VEGF、bFGF含量均升高,ES下降,差异有统计学意义(P＜0.01)。与对照组治疗后对比,治疗组VEGF、bFGF、ES的含量变化明显,差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 两组DF溃疡患者治疗前后血管新生指标对比 ¯x±s

8.4 两组前后血清PEDF、IGF-1含量对比

与同组治疗前对比,两组治疗后的PEDF下降,IGF-1升高,差异有统计学意义(P＜0.01)。与对照组治疗后对比,治疗组PEDF、IGF-1变化明显,差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表4。

表4 两组DF溃疡患者治疗前后血清PEDF、IGF-1含量对比 mg·L-1, ¯x±s

8.5 两组随访结果对比

1年后随访,治疗组复发1例,溃疡复发率为2.22%(1/45);对照组复发7例,溃疡复发率为15.56%(7/45)。两组对比,经χ2检验,χ2=4.94,P＜0.05,差异有统计学意义。

9 讨 论

西医学认为,DF的发生与下肢血管病变密切相关。血管病变导致管腔狭窄并减少局部血供,血流供应不足导致DF溃疡创面难以愈合[8]。传统的清创方法虽然已经成熟,但频繁换药会增加患者的痛苦,也容易引发感染[9]。VSD是治疗复杂创面的新兴手段,能够通过自身多个优势共同作用,促进创面愈合[10-11]。①敷料的覆盖可以保持创面处于湿润环境,有助于新生血管与肉芽组织的产生;②负压引流可有效阻隔外部细菌,并及时引出创面渗出物与坏死组织,起到预防感染的作用;③VSD技术可使毛细血管扩张,增加溃疡创面血供,促进创面周围组织与肉芽生长。但DF病程漫长,VSD技术价格相对昂贵,医疗成本较高,选择合适的方法辅助VSD治疗在复杂创面的临床治疗中具有重大意义。中医学认为,DF乃本虚标实之证,气阴损耗,久致机体功能失常,继而湿浊内停、气机阻滞,肢端因久失所养而产生坏死,终至肉腐筋烂[12],其病机实为瘀血痹阻脉络,当以活血化瘀、通络止痛作为治疗原则。本研究采用中药敷贴的方式辅助VSD技术,将中药制备成膏药直接敷于溃疡处,药物可通过皮肤直接吸收,局部药物浓度大大提高,并发挥治疗效果[13]。方中吴茱萸性热,助阳止泻,散寒止痛;肉桂温通经脉,散寒止痛;牛膝逐瘀通经,引血下行;细辛祛风止痛,解表散寒;麻黄利水消肿,发汗解表。诸药合用,共奏温经散寒、活血化瘀之效。

VEGF是具有高度特异性的促血管内皮细胞生长因子,可通过与受体相结合并诱导内皮细胞增殖而生成新生血管结构[14];bFGF是一种活性多肽,具有强烈的促进血管生成作用[15];ES是能够特异抑制血管内皮细胞迁移与增殖的蛋白,能够引起血管内皮细胞生长周期阻滞并诱导其发生凋亡[16]。本研究结果显示,治疗后治疗组创面VEGF、bFGF含量均显著高于对照组(P＜0.05),ES含量显著低于对照组(P＜0.05),提示VSD联合中药敷贴治疗可促进溃疡创面新生血管生成,加速创面愈合。有研究发现,DF溃疡久治不愈的重要原因在于局部细胞因子表达受到抑制[17-18]。王晓丽等[19]指出,糖尿病患者神经组织中IGF-1基因表达减少,在血糖条件不改变的情况下对神经传导速度和神经修复能力具有一定的影响,参与糖尿病足溃疡的发病进程。王中京等[20]指出,DF患者创面溃疡部位PEDF异常表达可抑制Wnt/β-catenin信号通路,并降低新生血管活性。本研究发现,治疗后治疗组血清PEDF含量显著低于对照组(P＜0.05),IGF-1含量显著高于对照组(P＜0.05),推测VSD联合中药敷贴治疗可通过调节血清PEDF、IGF-1含量,促进溃疡创面愈合。

综上所述,VSD联合中药敷贴治疗可促进DF溃疡患者创面愈合,可能与调节细胞因子水平、促进新生血管形成有关。