“凡将用针，必先诊脉”之临床运用思路

陈亚军，刘爱平

(1.广东省中山市中医院，广东 中山 528400；2.南方医科大学附属小榄医院，广东 中山 528415)

《灵枢经》[1]为我国现存最早的医学典籍之一，它与《素问》[2]共同构成中医经典理论著作《黄帝内经》，该书创立的针法原理指导着针灸学的发展。《灵枢经·九针十二原》[1]，作为《灵枢经》首篇，是针灸纲领性的文献，其提出“凡将用针，必先诊脉”这一要领，为针灸重要的指导原则，被历代医家所重视。然而现今仍有一些针灸医家忽视脉诊这一必要步骤，现就《黄帝内经》内容，及结合笔者临床经验对“凡将用针，必先诊脉”加以阐释。

1 何以知病之所在

《素问·三部九候论》[2]云：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”，通过三部九候诊脉法，发现某一部脉象与整体脉象不同之处即是疾病之所在。相同道理，采用独取寸口诊脉法，亦能诊断脏腑经络之病症所在。寸关尺三部与脏腑的对应关系为：右寸脉对应肺与大肠、右关对应脾与胃、右尺对应心包与三焦、左寸对应心与小肠、左关对应肝与胆、左尺对应肾与膀胱。

在寸关尺三部诊脉，如发现某一部脉象或者某几部脉象独小、独大、独急、独迟等即是疾病之所在，还需进一步分析判断病在脏、在腑。首先在症状表现上，病在腑，当下患者为阳病，症状像火，整体为实证；病在脏，当下患者为阴病，症状像水，整体为虚证；或者诊患者整体的寸口脉，除了一部异常脉之外，其他脉搏动有力为病在腑，其他脉搏动无力为病在脏[3]。所以通过寸口诊脉法能诊出疾病在何脏何腑，如脉诊左寸脉独弱小，则病变脏腑在心与小肠，此时整体脉象有力则在小肠，无力则在心，余脉象依次类推。如诊的疾病在心，则可针刺心经以治疗心病，但又应该如何选取心经穴位呢？

2 冬刺井、春刺荥、夏刺输、长夏刺经、秋刺合

《灵枢·顺气一日分为四时》[1]篇记载“余闻刺有五变……以主五输奈何？岐伯曰：脏主冬，冬刺井；色主春，春刺荥；时主夏，夏刺输；音主长夏，长夏刺经；味主秋，秋刺合。是谓五变，以主五输”，该篇作者提出冬刺井、春刺荥、夏刺输、长夏刺经、秋刺合的四季与五输的对应关系，而在此处的四季不是时间概念，而是描述人体当下的状态，而我们又可以通过患者的整体脉象判断当下所处的状态。

在《素问·玉机真脏论》[2]中作者提到“春脉如弦”“夏脉如钩”“秋脉如浮”“冬脉如营”；《素问·平人气象论》[2]载：“春胃微弦曰平”“夏胃微钩曰平”“长夏胃微耎弱曰平”“秋胃微毛曰平”“冬胃微石曰平”；《灵枢·邪气脏腑病形》[1]载：“色青者，其脉弦也；赤者，其脉钩也；黄者，其脉代也；白者，其脉毛也；黑者，其脉石也”，从以上三篇文章可以得知春脉应弦、夏脉应钩、长夏应代、秋脉应毛、冬脉应石，而且脉象应柔和有力、从容和缓，如脉力过强或过弱皆为病脉。《素问·玉机真脏论》[2]曰：“春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也。故其气来耎弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病”，春对应五脏为肝，属东方之木，在这个季节里世间万物开始生长，因此脉气来时，软弱轻虚而滑，端直以长，名为弦脉，如果脉气太强或者太弱则是病脉，“其气来实而强，此谓太过，病在外；其气来不实而微，此谓不及，病在中”，其余四脏脉气太强或者太弱亦会出现相同病脉。所以当病人整体为弦脉时则当下人体状态处于春季，可以针刺荥穴；当病人整体脉象如钩时，则当下人体状态处于夏季，可以针刺输穴，其他依次类推。

根据诊脉发现某一部或者几部独小、独大等脉象判断出病变所在的脏腑，然后据整体脉象的弦、钩、代、毛、石的属性决定针刺的选穴，那又该如何决定针刺的补泻呢?

3 病之六变者，刺之奈何

《灵枢·邪气脏腑病形》[1]载：“黄帝问于岐伯曰：五脏之所生，变化之病形，何如？岐伯答曰：先定其五色五脉之应，其病乃可别也。黄帝曰：色脉已定，别之奈何？岐伯曰：调其脉之缓、急、小、大、滑、涩，而病变定矣”，据色脉定病变脏腑，然后依整体脉象来决定针刺补泻。“病之六变，刺之奈何？岐伯答曰：诸急者多寒；缓者多热；大者多气少血；小者血气皆少；滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。是故刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针，以去其热。刺大者，微泻其气，无出其血。刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气而去其热；刺涩者，必中其脉，随其逆顺而久留之，必先按而循之，已发针，已按其痏，无令其血出，以和其脉。诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”整体脉象偏急则说明人体阳虚有寒，此时针刺应补法深刺而久留针；整体脉象偏缓则说明人体有热，针刺应泻法浅刺而不留针，正如《灵枢经·九针十二原》[1]所云：“刺诸热者，如以手探汤；刺寒清者，如人不欲行”；整体脉象偏大则说明人体多气少血，针刺则微泻其气，无出其血；整体脉象偏滑则说明人体阳气盛，微有热，针刺则浅刺而不留针，以泻其阳气而去其热；整体脉象偏涩则说明人体多血少气，微有寒，针刺则补法而久留针，出针按压其针孔无令其血出，以和其脉；整体脉象偏小则说明人体阴阳气血俱不足，此时则不适合针刺，应调以甘药补益气血，如《灵枢·终始》[1]所云：“少气者，脉口人迎俱少而不称尺寸也。如是者，则阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。如此者，弗灸。不已者，因而泻之，则五脏气坏矣”。

4 针刺补泻与留针时长

针刺补泻手法对于针刺效果非常重要，《灵枢·小针解》[1]曰：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当泻之也”，实则泻、虚则补，如补泻反则会导致加重病情，“补泻反，则病益笃”“逆而夺之，恶得无虚，追而济之，恶得无实”“无实实，无虚虚，损不足而益有余，是谓甚病，病益甚。取五脉者死，取三脉者恇；夺阴者死，夺阳者狂，针害毕矣”“刺不知逆顺，真邪相搏。满而补之，则阴阳四溢，肠胃充郭，肝肺内，阴阳相错。虚而泻之，则经脉空虚，血气竭枯，肠胃慑辟，皮肤薄著，毛腠夭膲，予之死期。”以上皆为不懂针刺补泻之危害。“其来不可逢者，气盛不可补也。其往不可追者，气虚不可泻也”；“徐而疾则实者，言徐内而疾出也。疾而徐则虚者，言疾内而徐出也”，此为迎随补泻与徐疾补泻。针刺的深度亦会影响补泻效果，《灵枢·终始》[1]云：“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气”，实证用泻法则深刺，虚证用补法则浅刺，针刺深浅不得其术均会导致不良后果，如《素问·刺要论》[2]云：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五脏，后生大病”。

关于针刺留针时间，《灵枢经》亦有详细的记载，“刺之而气不至，无问其数。刺之而气至，乃去之，勿复针”，针刺留针时间关键在气至与否，即脉象是否“补则实、泻则虚”来决定，留针时间过长或者过短会引起相应的临床危害，如《灵枢·九针十二原》[1]与《灵枢·寒热病》[1]皆提到“刺之害，中而不去则精泄，不中而去则致气。精泄则病甚而恇，致气则生为痈疡”。

5 刺之要，气至而有效

按以上方法取穴针刺，取得临床疗效的关键在于“气至”，“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”，如能做到气至，则针刺治疗疾病就像风吹云散，晴空万里一样豁达。“气至”绝不是现在人们所理解的得气，而是如《灵枢·终始》[1]所记载的“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也。坚如其故者，适虽言快，病未去也。补则益实，实者脉大如其故而益坚也，夫如其故而不坚者，适虽言快，病未去也。”所谓“气至”是指脉象的改变，“满则泄之”者需脉形、脉力由强到弱发生改变；“虚则实之”者则脉象变得有力、有根、有胃气，“故补则实、泻则虚，痛虽不随针，病必衰去”。那如何才能做到“补则实、泻则虚”呢？关键在诊脉，根据脉象选穴、选补泻手法、决定留针时间，以使人体达到阴阳平衡，“故曰：用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。故曰：上工平气，中工乱脉，下工绝气危生”。

6 结 语

综上所述，《黄帝内经》作者在针灸过程中非常重视脉诊，许多篇章内容皆为“凡将用针，必先诊脉”具体体现与阐释。在具体临床中首先我们通过诊某一部脉象或者某几部脉象独小、独大、独急、独迟等判断病变脏腑；然后依据整体脉象的弦、钩、代、毛、石的属性决定针刺的选穴；接着据脉象缓、急、小、大、滑、涩属性决定针刺补泻；最后据“气至”与否判断临床疗效，如此针刺，则可“刺虽久犹可拔也，污虽久犹可雪也，结虽久犹可解也，闭虽久犹可决也”。也许笔者有些观点偏颇，谬误之处在所难免，望各位针灸前辈及同道不吝赐教。