冰刺激联合低频电刺激治疗卒中后吞咽障碍的研究进展

李欣雨 赵乌兰

脑卒中是一种脑部血管疾病,当大脑某个区域的血液供应中断时,就会发生脑卒中,并可能导致死亡或永久性的神经缺陷,具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点［1］。吞咽障碍是脑卒中较为常见的一种由吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢及锥体外系损伤所致严重并发症［2］。国内外研究发现,脑卒中后吞咽障碍的发生率为45%～75%［3,4］。吞咽障碍通常会引起吸入性肺炎、营养不良、脱水等一系列问题,严重影响患者的生存质量。目前尚无针对吞咽障碍有效的治疗药物,只能依靠康复训练来恢复口、咽以及喉部功能。临床研究表明,冰刺激和低频电刺激有利于提高口面部或咽部肌肉的收缩力,从而达到增强吞咽功能的效果。本文就冰刺激和低频电刺激联合使用治疗吞咽障碍的研究进展综述如下。

1 冰刺激和低频脉冲电刺激概述

1.1 常规冰刺激治疗 冰刺激主要通过兴奋脑卒中患者的舌咽神经、舌下神经、迷走神经的神经传导通路,促进神经元轴突再生［5］,以增加吞咽前的感觉冲动传入,提高口咽部肌肉敏感度,提高吞咽的效率和安全水平。除此之外,冰刺激在一定程度上能抑制口腔唾液的过度分泌,低温还可以刺激脑干和脑皮质,使患者在吞咽食物时的注意力得到提升,减少不必要的呛咳和误吸［6］。临床上大多采用的冰刺激方法是冷冻浸泡过生理盐水的医用棉签,用其刺激与吞咽相关的口面部肌肉——先反复在患者的双面颊、口唇、颈部与颌下皮肤滚动［7］,再嘱患者呈仰卧位或半卧位,张口充分暴露会厌［8］,在不引起呕吐反射的前提下刺激口腔内部的前后腭弓、软腭、咽后壁、舌等部位。尽量做到大范围、反复交替地轻柔缓慢刺激。

1.2 低频脉冲电刺激治疗 低频脉冲电刺激是一种可以用于治疗吞咽障碍的理疗方法,近些年来因使用方便、疗效较好而广泛应用于临床。低频电刺激可以刺激肌肉使其处于被动运动状态,加大局部肌肉群的收缩能力,促进吞咽器官的局部血液循环,尤其能增加咽缩肌群的灵活性,可使食物顺利下咽［9］,还能在一定程度上预防肌肉废用性萎缩。治疗过程中,电极贴片通常在舌骨上方及甲状软骨上方,不同的实验研究、治疗仪器的电极位置会有一定区别。电流的刺激强度一般在0～10 mA,刺激频率在不同研究中差别较大。如今许多临床治疗都不单采用一种康复手段治疗吞咽障碍,联合治疗可以对脑卒中患者发生吞咽障碍的部位进行更全面有效的刺激,产生更多康复效果的可能性。

2 冰刺激和低频电刺激的应用与发展

冰刺激主要能提高口咽部肌肉的神经敏感度,增强吞咽肌肉的协调性；低频脉冲电刺激主要用于刺激咽缩肌群模拟正常肌肉的收缩、舒张,提高咽部肌肉的兴奋性。但冰刺激在临床上单独使用的效果并不明显,低频电刺激在临床上的应用在国际上仍然存在一些争议［10,11］。现有的冰刺激方法已经得到改进和创新,关于低频电刺激的临床应用研究也在不断深入中。

2.1 酸冰刺激 冰刺激同时联合酸刺激,会产生加快脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽反射的效果。酸刺激可以充分促进吞咽反射发生,改善吞咽所需的肌肉和神经互动,防止咽部肌肉萎缩,同时增加唾液的分泌,刺激味蕾的敏感性,促进味觉恢复［12］。在冰刺激、低频电刺激结合治疗的基础上,将酸溶液替代一般的生理盐水制成冰棉棒,能更大程度减少口咽启动时间,减少误吸。一些学者将棉棒蘸取酸酶粉、醋或柠檬汁制成冰棉棒,联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后的吞咽障碍,发现联合治疗下的容积-粘度吞咽测试(VVST)评级、才藤荣一吞咽功能障碍分级、功能性经口摄食分级(FOIS)评级、视频吞咽造影检查(VFSS)效果等均优于在常规治疗下和神经肌肉电刺激治疗下治疗效果［13,14］。不同酸度的酸,适用人群可能也存在差异,如维生素C酸、梅粉酸,在日常使用中要注意剂量,关注患者胃肠的吸收能力［15］。酸冰棉棒刺激在临床上也可改为酸冰含服,也同样要注意患者的胃肠反应。酸冰刺激和低频电刺激都有恢复神经系统传入功能,增强吞咽反射的作用。两者结合使用时,治疗效果明显,原因可能与两者存在的协同作用有关。

2.2 药冰刺激 药冰刺激是一种中医特色的康复方法,我国许多研究者发现在冰刺激中加入某些中药,有利于吞咽功能的改善。药冰刺激主要选用对口腔黏膜有刺激作用的药物,一般离不开薄荷和冰片。《药品化义》载：“薄荷,味辛能散,性凉而清,通利六阳之会首,祛除诸热之风邪”,薄荷还具有辛香通窍、清心仪神的作用,可以增强患者吞咽时的注意力,增强吞咽反射,其口感也更易于患者接受。临床使用发现,薄荷冰棒的温度更低,不易引起患者不适,比普通冰棉棒刺激效果更显著［16］。冰片与薄荷相似,也具有气清香,味辛凉的特点,除了开窍醒脑、清热镇痛,还对保护心脑、增强他药有一定作用［17］。在冰刺激时药液被逐渐吞入,在促进吞咽反射、降低误吸风险的同时还能促进药物的吸收。黄连因具有大苦大寒的特点也被应用到药冰刺激中,其对口腔黏膜有较强的刺激作用,疗效好于单纯冰刺激［18］。药冰刺激与低频电刺激结合干预治疗脑卒中伴吞咽障碍患者,能产生更理想的康复效果,但在使用中药时需要考虑患者当时的身体状况和对药物的需求。

2.3 低频电刺激的输出频率 神经源性的吞咽障碍治疗效果与刺激频率有关。关于低频电刺激的输出频率在国内外研究中均有类似报道。Kushner等［19］将输出频率固定在5～120 Hz(平均80 Hz)范围内,脉冲持续时间为100～300 ms,又将频率调整到80 Hz用以减少疲劳。国内有学者分别使用20、40、80 Hz的不同治疗频率对脑卒中吞咽障碍患者进行对比,发现刺激频率为80 Hz时效果最佳［20］。事实上,并不是刺激频率越大,获得的康复效果越好,而是某些频率会使电刺激强度更容易达到肌肉兴奋的有效刺激。有研究发现20、40 Hz的治疗效果不佳可能是因为这些频率刺激抑制了皮质兴奋性,相反1或5 Hz的电刺激频率能增加皮质兴奋性,它们更能决定肌电刺激时的有效刺激强度［21］。现如今临床上还没有明确最适合用于增加细胞膜电位变化速度的刺激频率。

2.4 低频电刺激的刺激强度 许多实验研究中采用的低频电刺激的输出电流强度范围一般在0～15 mA,临床上主要以患者最大耐受程度为治疗强度。大多数研究认为电流越大,对肌肉收缩的刺激越强。国内有学者将低频电刺激强度与收缩期峰值血流速(Vs)、舒张期低值血流速(Vd)及平均血流速(Vm)做了相关性研究,发现椎基底系统、颈内动脉系统的血流速均与刺激强度呈正相关。因此增加刺激强度能增加脑血流灌注,提高中枢神经网络的兴奋性［22］,增强吞咽反射。但有少数研究提出电刺激的有效程度并不完全与电流强度呈正相关［23］。不同的研究结果可能与使用的电刺激仪器、患者的病变部位及病变程度等有一定关系。在治疗吞咽障碍方面,仍然缺少关于低频电刺激强度的大样本规范性研究。

3 冰刺激联合低频电刺激的疗效研究

冰刺激和低频电刺激的发展已经为临床吞咽障碍康复提供了更多可能性,若想更大程度改善吞咽相关的神经和肌肉,增强吞咽反射,两者联合使用可能会是更好的选择。通过观察脑卒中伴吞咽障碍患者的各项体征和临床指标,能了解其康复效果的全貌。与常规吞咽功能训练相比,冰刺激联合低频脉冲电刺激能更明显提高吞咽障碍的康复率、体质量指数(BMI)改善效果以及摄食能力［24］,在提升呼吸功能指标、降低患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分上的表现也相对较好［25］。与常规的冰刺激或低频电刺激相比,早期的联合刺激有效率更高,患者吸入性肺炎的发生概率更低,且患者的精神健康(MH)、社会功能(SF)、情感职能(RE)等也有更明显的改善［26-29］。脑卒中伴严重吞咽障碍的患者一般会采用胃管鼻饲,以暂时满足部分的营养需求,但留置时间过长可能会造成腹泻、腹胀、胃潴留、反流以及吸入性肺炎,也会出现食管下段括约肌关闭不全,吞咽反射减弱等症状［30］。冰刺激联合低频电刺激治疗留置胃管鼻饲的吞咽障碍患者,能明显缩短胃管留置时间,增加拔管率［31］。以上研究结果不但证明使用冰刺激联合低频电刺激比一般常规治疗或单项治疗效果更佳,同时也提示了两者联合治疗能更快地恢复脑卒中患者的摄食能力及兴趣,改善患者的呼吸功能、营养状况、精神意志等整体健康水平,提高脑卒中伴吞咽障碍患者的生存质量。

4 小结及前景展望

近年来脑卒中患者的死亡率逐渐降低,但卒中后并发的吞咽障碍难以避免。脑卒中后头3个月尤其容易出现吞咽困难［32］,吞咽障碍治疗最佳时期一般也为发病后3个月内,把握最佳治疗时机可防止咽部肌群发生废用性萎缩［33］,有利于吞咽反射弧的重建与恢复。冰刺激联合低频脉冲电刺激操作简单易掌握,目前已经普及运用到各大医院以及康复机构。然而不同病变部位的脑卒中患者,其吞咽器官的损伤部位不同,牵连到的肌肉也不同。冰刺激对吞咽反射较差的患者疗效更明显［34］,而低频电刺激若改变刺激方法和刺激强度都会对临床治疗效果有直接影响。针对不同的患者,改变电极位置,就是改变刺激的肌群,从而会产生不同的治疗效果［35］。不过关于低频电刺激的剂量与强度目前尚无研究明确,且缺乏大规模的临床随机对照研究,难以形成统一的治疗标准,标准的治疗卒中后吞咽障碍临床路径仍是当今学术界需探索研究的方向。