小儿消积止咳口服液治疗咳嗽组方机制探析

2021-01-03管华全谭峰樊巧玲

世界中医药 2021年22期

管华全谭峰樊巧玲

摘要小儿消积止咳口服液是目前临床治疗小儿咳嗽的常用中成药，是根据小儿咳嗽的病机特点，以疏风宣肺，化痰止咳，理脾和胃，消积化滞为制方思路，由山楂、槟榔、枳实、枇杷叶、瓜蒌、莱菔子、葶苈子、桔梗、连翘、蝉蜕制备而成。该方用药平和，配伍清疏宣通俱备，肺脾兼治，脏腑同调。多年临床实践表明其疗效显著，服用方便，口感良好，未见明显不良反应，有较好的推广应用价值。

关键词小儿咳嗽;小儿消积止咳口服液;方剂配伍;小儿病机;组方机制;立方思路;食积;止咳

Abstract Xiaoer Xiaoji Zhike oral liquid is a common Chinese medicine for children cough treatment at present.According to the pathogenesis characteristics of children′s cough，the way of formulating is based on goals to dispelling wind and dispersing lung，resolving phlegm to stop cough，regulate the spleen and restore normal function of the stomach，as well as to promote digestion to remove stagnated food.It is made from hawthorn，areca nut，fructus aurantii，loquat leaf，trichosanthis，raphani seed，tingli，platycodon，forsythia，cicada molting.It is be mild in temperament，and has the effects of dredging and regulating，treating lungs and stomach at the same time，harmonizing zang organs and fu organs at the same time.Many years of clinical practice show that the prescription has remarkable curative effect and is convenient to use，with no obvious side effects，and has high clinical application value.

Keywords Cough among Children; Xiaoer Xiaoji Zhike oral liquid; Prescription compatibility; Pediatric pathogenesis; Prescription mechanism; Prescription ideas; Dyspepsia; Relieve cough

中图分类号：R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.022

临床研究表明，感染性疾病在儿科疾病中所占比例高达80%左右，其中尤以呼吸道感染性疾病多见，咳嗽是小儿呼吸系统疾病最常见的症状[1-2]。中医学认为，肺为娇脏，位居上焦，小儿因其体质的特殊性极易感受外邪以致肺失宣降而罹患咳嗽，研发适合小儿病理生理及其咳嗽病机特点的有效药物具有重要的临床意义。目前常用的小儿消积止咳口服液在临床应用中显示出良好的疗效和应用前景。现拟对其组方配伍机制进行分析探讨，以期为准确合理使用该中药复方制剂，进一步提高小儿咳嗽的临床疗效提供参考。

1 小儿咳嗽的病机特点

咳嗽病位主要在肺，但其病机与五脏六腑皆有关联，正如《素问·咳论》所曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”因小儿体质与成人有别，故其咳嗽病机亦有特殊之处。

1.1 肺常不足，易感外邪小儿脏腑娇嫩，腠理不密，抵御外邪能力不及成人，前贤医家将小儿肺卫之气薄弱的生理特點概括为“肺常不足”（《育婴家秘》）。小儿呼吸道比成人狭窄短小，黏膜纤弱，纤毛运动差，黏液腺分泌不足，尘埃颗粒和微生物的入侵危害较成人大，轻微感染即易引起黏膜充血、呼吸道阻塞，吴瑭喻之为“脏腑薄，藩篱疏，易于传变;肌肤嫩，神气怯，易于感触”（《温病条辨·解儿难》）。可见小儿肺卫藩篱薄疏，加之寒温不能自调，极易感受外邪，而且一旦触冒外邪，往往导致肺气失于宣降而出现咳嗽。因而小儿呼吸系统感染性疾病高发，罹患咳喘、时行疾病等各种肺系疾病最为常见[3]。

1.2 脾常不足，易生积滞小儿脾胃运化功能薄弱，尚未健全或全而未壮（《小儿药证直诀》）;又生机旺盛，贪啖美食，常致乳食停滞，脾胃失和，肠失传导。正如《育婴家秘》所言：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也。”《金匮启钥·幼科》亦云：“小儿之强壮者，脾胃素实，持其能食，父母纵之，以致太过，停留不化，此伤食真候也。”现代医学认为，小儿消化管黏膜柔软而富有血管，管壁较薄，弹性组织、肌肉和神经组织处于发育阶段，功能尚不完善，易损伤。食管短而窄，胃容量小，胃排空快;消化液酸度低，对进入胃内的细菌抑杀能力弱;消化酶含量少，酶活力偏低，进食过多极易形成食积[3]，与中医学对于小儿“脾常不足”的认识异曲同工。

中医学认为，脾胃的健运还有赖于与其他脏腑功能的协调，如肺主一身之气，其宣发肃降功能对脾胃气机升降有重要影响，若肺失宣降可致脾胃气机失调。如清代名医柳宝诒所说：“肺气不降，胃气被其搏激，失其通降之常。嗳哕不已，纳谷哽噎。”（《柳宝诒医论医案》）。临床所见咳嗽患儿常伴纳差口臭、恶心呕吐、便秘或泄泻等症，其病机或因风邪犯肺，气失宣降，脾胃不和，运化失司，积滞内停;或因宿食积滞，酿生痰浊，外邪干犯，肺失宣降，脾运益弱，肺脾之病或相互兼夹，或互为因果，而成咳嗽与积滞并见之证。

1.3 纯阳之体，邪易热化体质与疾病的发生、发展、转归和预后有着密切关系。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》指出：“人感受邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”小儿纯阳之体，容易感受阳邪，即使外感风、寒、湿等阴邪，亦易“从热化”而表现出一派热象。叶天士云“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热”（《幼科要略》）。故临床所见小儿咳嗽证候，常伴有发热、咽痛、痰黄等热性症状。

1.4 稚阴稚阳，不耐攻伐小儿脏腑柔弱，前人称之为“稚阴稚阳”（《温病条辨·解儿难》）。《灵枢·逆顺肥瘦》谓之“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”。因而治疗小儿疾病之方，用药宜轻灵平和，以免诛伐无过，戗伤正气，酿成他变。故明代著名医家张介宾说“小儿以柔嫩之体，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易”（《景岳全书·小儿则》）。宋代钱乙亦告诫后学“小儿脏腑柔弱，不可痛击，大下必亡津液而成疳”（《小儿药证直诀》）。因此，临床治疗小儿咳嗽当力戒蛮补妄攻，攻伐太过或温燥太甚之品皆非所宜。

2 小儿消积止咳口服液立方思路

2.1 疏风散邪，宣肺止咳肺司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，外合皮毛。小儿外感六淫之邪，或从皮毛而入，或从口鼻而入，每致肺气宣降失司，而出现咳嗽。风为百病之长，六淫之邪常与风邪相兼侵袭肺卫，故治疗外邪犯肺之咳嗽，当以疏风散邪为先，配合宣降肺气之法，令邪气去而肺气平，宣降复则咳嗽止。《儿科要略》亦指出治疗小儿咳嗽需因势利导，疏风宣肺，“使咳声得畅，肺气得宣，稍稽时日，亦无不愈。”若风邪不能及时外散，或治疗失当，则表邪可能内陷入里而变生他证[4]。

2.2 理脾和胃，消积化滞脾胃为后天之本，小儿的生长发育和脏腑精气阴阳皆有赖于脾胃化生的水谷精微以充养之。脾胃之气健旺，既有助于益肺固卫以御邪，又可令正气旺盛以祛邪，从而提高治疗效果，利于疾病痊愈。临床所见咳嗽患儿，常因肺气失宣而影响脾胃的纳化健运，以致抗邪之力下降，病情迁延日久不愈;或致胃肠积滞，酿成痰食相兼证候。因而治疗小儿咳嗽，不论患儿是否存在食积征象，皆需重视调治脾胃[5]。一则充养正气，增强抗病能力，有利于缩短病程;二则防止食滞成积，避免因痰食交阻而加重病情;三则改善患儿食欲有利家长树立治疗信心，增强依从性。所以《幼科发挥》治疗小儿诸疾，强调“小儿脾常不足，尤不可不调理也”。

2.3 顺气通腑，导邪下行中医学认为“肺与大肠相表里”。肺气肃降下行之机可助大肠传导之力，肺气肃降布津之职可令大肠濡润而糟粕易行。故《素灵微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”若肺失清肃，津液不能下达，可致肠失传导，积滞内停而腑气不通，进而影响肺气的肃降，加重胸膈痞闷、痰涎壅滞、咳喘之疾。如《华佗神方》所云：“肺与大肠相表里，肺疾则大肠之力不足，故便不畅，或便后失力，上无感，下不应也。若大肠过疾，则肺之鼓动力受阻，故气常不舒，或增咳嗽。干不强，枝亦弱也。”《冯氏锦囊秘录·方脉咳嗽合参》亦曰：“肺与大肠为表里。若火郁于腑，肺气不得下降，因而咳多。”小儿因其脏腑功能薄弱，一旦外邪犯肺，清肃失司，极易影响肠腑通降之功。所以临床治疗小儿咳嗽，应关注其大肠传导功能，患儿若兼大便干结、腹胀口臭、矢气臭秽等症，处方须配伍下气导滞、润肠通腑之药，令腑气通而肺气降，肺气降则咳嗽止。即使患儿无便秘症状，只要无腹泻或明显脾虚表现，亦可酌用通下导滞之法，意在使肺热有下行之路，有助于缩短病程，提高疗效。

2.4 轻灵平和，法度谨严肺在脏腑中的位置最高，有“华盖”之称，又有“娇脏”之名。外邪袭于肺系，治疗用药当取质地轻清疏散之品，以宣发肺气解表透邪。若过用苦寒沉降之物，则可能因药过病所难以奏效，或郁遏其邪不得外解，甚至内传。吴鞠通《温病条辨·治病法论》一言以概之曰：“治上焦如羽，非轻不举”。加之小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳，罹患咳嗽之疾，醫者用药尤须审慎，组方用药当轻灵平和、配伍有序，祛邪护正，安全无毒，择用药食同源之品尤佳。正如万全所说：“小儿用药择其良，毒药毫厘不可尝，邪气未除其气损，可怜嫩草不耐霜。”切忌过用攻伐或有毒峻猛之品，谨记前贤“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡”（《温病条辨·解儿难》）之告诫。

3 小儿消积止咳口服液组方特点

3.1 遣方用药分析小儿消积止咳口服液由山楂、槟榔、枳实、枇杷叶、瓜蒌、莱菔子、葶苈子、桔梗、连翘、蝉蜕组成。方中桔梗辛苦性平，轻清上浮，开宣肺气，祛痰利咽;枇杷叶味苦性寒，入肺经降气止咳，清热化痰，入胃经降逆和中;二药配伍，一宣一降，顺应肺气宣降之性而为止咳良配，共为君药。连翘苦寒，其性轻浮宣透，寒而不遏，有疏散风热、清热解毒、消肿散结之功;山楂酸甘微温，善消多种饮食积滞，尤以油腻肉积为佳;莱菔子辛甘平和，既可消食开胃，行气除胀，又能利肺气宽胸膈，消痰饮而定喘嗽，与山楂相伍消食化滞之功相得益彰。连翘、山楂、莱菔子同为臣药。槟榔苦辛而温，善行胃肠之气，消积导滞，兼能缓泻通便;枳实苦辛酸寒，功擅消积导滞，化痰散结;蝉蜕味甘性寒，疏散风热，宣肺利咽;葶苈子辛苦而寒，降气止咳，擅泻肺中水饮及痰火;瓜蒌甘微苦寒，善清肺润燥而化热痰，且有宽胸散结、润肠泻热之功。槟榔、枳实、蝉蜕、葶苈子、瓜蒌数药合用，可助君臣药清肺化痰，消积止咳，俱为佐药。桔梗，尚能载诸药上浮，达于上焦病所，兼作使药。

上述诸药配伍，共奏疏风散邪、宣降肺气、化痰止咳、消积导滞之功。全方药性平和，脏腑兼调，轻宣透泄之中寓以导滞下行，令肺中邪气有外达与下泄之路，祛邪而正气不伤，颇合小儿脏腑柔弱、易虚易实、不耐攻伐的体质特点。

3.2 配伍特点

3.2.1 宣降得宜——桔梗配伍枇杷叶、葶苈子肺主气，司呼吸，肺之宣肃功能失常是小儿咳嗽的基本病机，治疗之法应以调理气机，恢复肺气宣发肃降之职为要[5]。方中桔梗可宣肺止咳，恢复肺气宣发之职。《本草纲目》谓其“除肺部风热，清利头目咽嗌，胸膈滞气及痛”。其性主升，性善上行，为“开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮”（《本草求真》）。葶苈子长于降气化痰，止咳平喘，《本草通玄》称其“入肺泻气，主肺壅上气，咳嗽喘促，痰气结聚。”“功专苦降，气属辛寒，泻肺气以行痰”（《本草便读》）。枇杷叶肃降肺气之功亦佳，《本草再新》载其“清肺气，降肺火，止咳化痰”。枇杷叶与葶苈子相须配伍，肃降肺气之功益著。上述三药配伍，宣发与肃降同用，化痰止咳效果尤佳。

3.2.2 轻清疏散——连翘、蝉蜕小儿咳嗽多由感受六淫之邪而起，治疗法当疏表散邪于外。连翘“气味俱轻”（《汤液本草》），“轻清而浮”（《神农本草经疏》），为疏风散热之常用药，有凉而不遏之长。蝉蜕亦为疏散风热佳品，李时珍曰：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚，故其主疗，皆一切风热之证。”二药配伍同用，疏散之中兼以清透，为治上焦风热之良药。

3.2.3 调中消积——山楂、莱菔子治疗小儿咳嗽方中酌伍消食和胃之品由来已久。宋代大型方书《太平圣惠方》中治疗小儿咳逆上气、心胸壅闷、不欲乳食的紫苏子散配伍莱菔子以消食化滞。明代李梴《医学入门》明确提出“食咳”证治，其曰：“食咳因食积生痰，痰气冲胸腹满者，二陈汤加厚朴、山楂、麦芽。”小儿消积止咳口服液中所用山楂为消食要药，《本草纲目》谓其“化饮食，消肉积”。莱菔子消食化积，顺气化痰，《医学衷中参西录》谓之“顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”需要指出的是，上述消食化积药物的配伍应用，并非专为痰食交阻咳嗽而设，更有和胃理脾，调中顺气，防止积食，肺脾同治之意，无论患儿有无食积征象皆可佐之。

3.2.4 通腑导滞——瓜蒌、槟榔、枳實肺与大肠相表里，治疗肺实咳嗽，酌伍通腑导滞之品可为肺中实邪开下行之路，有助于增强祛邪之力，并利于肺气宣降功能恢复。瓜蒌为清热化痰要药，又有良好的润肠通腑之功，《本草衍义补遗》谓其“甘能补肺，润能降气。胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘缓润下之助，则痰自降，宜其为治嗽之要药也”。槟榔下气导滞，《本草正》云“此物性温而辛，故能醒脾利气，味甘兼涩，故能固脾壮气，是诚行中有留之剂”。枳实导滞化积兼可消痰。三药配伍，润肠导滞，降气通腑，可令肺热由大肠而去。有研究表明，小儿消积止咳口服液的止咳与消积作用靶点及其共同靶点，有近50%在肺和大肠上有较多表达[6]，提示了通腑导滞有助增强止咳疗效的部分生物学基础。有关“肺与大肠相表里”的临床研究有待进一步深入。

4 小儿消积止咳口服液应用优势

4.1 清疏宣通兼备，契合病机

小儿消积止咳口服液针对小儿体质与咳嗽基本病机立法，组方配伍宣降相协，清疏并用，脏腑兼调，故临床适宜于小儿咳嗽常见的多种证候。

4.1.1 外感六淫，风邪犯肺症见咳嗽阵作，痰黏难咯，鼻流浊涕，或伴发热咽痛，舌淡红或边尖红，苔薄白或黄，脉象浮数，指纹红紫等，多因感寒受凉而起。盖因小儿纯阳之体，感受外邪之后极易化热，大凡辨证属外感咳嗽且无明显寒象者皆可以该药治之，不必拘于有无发热、咽痛、舌红、苔黄等肺热征象。

4.1.2 肺脾同病，痰食交阻症见咳嗽痰多，胃脘不适，纳差或厌食，咳甚则呕吐食物痰涎，舌淡红，苔白腻或黄腻，脉细滑。多因饮食不当复感风寒而起，或素体脾运不健，食积渐生，酿生痰浊，上贮于肺，气失宣降而成，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”此之谓也。

4.1.3 肠腑积滞，肺失肃降是证患儿素常大便干结，甚至数日一行，口干口臭，矢气臭秽。若起居失当风邪外袭，肺失清肃可见咳嗽咽痛，或发热头痛;同时因肺失肃降而腹胀便秘益著，或腹痛泻利不爽，舌边尖红，苔黄腻，脉滑数。此类证候多因宿有肠腑燥热复感外邪而成，小儿消积止咳口服液宣通清降，消食化积，下气导滞之功与之甚合。此外，对于小儿肠胃积滞而致的习惯性便秘，服用此方亦有良效。

4.2 临床应用广泛，疗效显著小儿消积止咳口服液是目前临床常用的治疗小儿咳嗽中成药之一，经20余年应用实践表明，该药对于小儿上呼吸道感染后咳嗽、小儿急性支气管炎、小儿支原体肺炎、小儿咳嗽变异性哮喘等多种呼吸道疾病具有满意疗效，相关文献报道提示该药能够在短时间内改善患儿咳嗽症状与呼吸道炎症反应，缩短疗程，总有效率均达95%以上[7-18]。

有研究表明，支原体肺炎患儿服用小儿消积止咳口服液30 d后，血清IgM、IgG、IgA水平均较治疗前明显提高，总有效率达99.1%，与对照组比较差异有统计学意义[19];小儿消积止咳口服液联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎，可明显改善患儿发热、咳嗽、厌食等症状，使患儿CD4+淋巴细胞增多，CD8+淋巴细胞减少，二者趋于正常水平，CD4/CD8比值处于正常范围，提示该药具有良好的免疫调节作用[20];小儿消积止咳口服液还具有改善机体细胞因子水平、降低炎症反应、改善患儿肺功能等作用。咳嗽变异性哮喘患儿服药2周后，血清金属蛋白酶组织抑制因子1（TIMP-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子6（TNF-α）、Cys LTs水平均下降，IL-2、IFN-γ水平均增高，有效率达97.67%（均P<0.05）[5]。

4.3 药性平和安全，服用方便对于小儿疾病的治疗，必须十分重视药物的安全性，处方力戒大苦大寒、峻烈有毒之味。小儿消积止咳口服液的组成药物大多气轻味薄，微苦而甘，性平或微寒，半数以上属于国家卫生健康委员会与国家市场监督管理总局发布的药食两用或可作为保健食品的中药（如莱菔子、山楂、桔梗、枳实、槟榔等）。全方药性平和，配伍严密，清疏合宜，升降有度，脏腑同调，渐消缓散，寒凉不遏邪，祛邪不伤正，经长期临床观察未见明显不良反应[7-19]。

5 结语

中医治疗小儿咳嗽具有悠久的历史，历代医家在临床实践中积累了丰富经验。小儿消积止咳口服液是目前临床常用治疗小儿咳嗽的有效药物，该方针对小儿体质和咳嗽常见病机特点选药配伍，具有宣降肺气、化痰止咳、和胃理脾、消积化滞、顺气通腑等多重功效，临床用于小儿咳嗽常见的多种证候疗效满意，不良反应少，体现了中医药治疗小儿咳嗽的优势。相关药理研究也提示该方可提高患儿免疫功能，改善机体炎症反应，是一种治疗小儿咳嗽安全有效的中成药，具有较好的临床推广应用价值[21]。

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