心力衰竭中医证候要素分布规律的研究进展

萨尔娜，刘子浩，陈小青，李 刚，阿依娜西·热哈提，李 鹏

心力衰竭是指各种诱因导致心脏结构改变，功能降低，心室充盈和(或)射血分数功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征。我国2012年—2015年年龄≥35岁人群心力衰竭患病率为1.3%，约1 370万例心力衰竭病人[1]，住院期间病死率为4.1%[1]。PINNACLE-HF研究显示，约1/6的心力衰竭病人确诊后18个月内病情恶化[2]。目前，现代医学治疗心力衰竭可改善病人症状体征，但存在局限性。中医药治疗心力衰竭在改善病人预后、延缓病程进展及提高生活质量等方面有独特优势。为进一步提高中医治疗心力衰竭的有效性和临床医师对心力衰竭辨证施治的能力，现综述近年来心力衰竭中医证候要素分布规律的研究进展。

1 历代医家对心力衰竭病因病机的认识

中医对心力衰竭的认识有悠久的历史，将心力衰竭归属于“喘证”“心悸”“心痹”“心水”“怔忡”“水肿”等范畴[3]。现代医家对心力衰竭病因病机的观点存在差异，“十二五”规划教材《中医内科学》[4]首次增加“心衰病”章节，对应西医的心力衰竭。

1.1 古代医家对心力衰竭病因病机的认识 心力衰竭以“心”为主，与肺、脾、肾关系密切，因心气(阳)虚导致血液运行不能得到心阳推助，久而导致血液瘀阻；肺为气之主，肺气虚，导致肺功能失调，气机不畅，肺失宣降；心病不愈致脾阳虚，脾失健运；肾为气之根，心阳虚使心火不能下交于肾，而水湿泛滥。《灵枢·经脉》记载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，说明心气虚致血行不畅、血脉瘀滞。《内经》曰：“味过于咸……则脉凝而色变；味过于甘，心气喘满”，可见饮食不节导致血脉凝滞，从而出现气短、气喘等症状。《诸病源候论·水肿病诸候》记载：“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽者，是肺极虚故也”，表明久咳肺极虚后导致水道失调，引起水肿。《内经》记载：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，认为喘咳为水饮上凌心肺所致。《脉经·卷第三》[5]云：“心力衰竭则伏，肝微则沉”，认为阳气虚弱致水液停滞为主要病机。《景岳全书·水肿》记载：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏止，故其制在脾”，可见水肿与肺、脾、肾三脏关系密切。《景岳全书·水肿》记载：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏止，故其制在脾”，说明水肿与肺、脾、肾三脏关系密切。《医林改错》记载：“血管无气，必停而为瘀”“血积既久，其水乃成”“疲血化水，亦发水肿，是血病而兼也”，认为体内血脉瘀滞为“元气虚”所致。

1.2 现代医家对心力衰竭病因病机的认识 现代医家对心力衰竭病因病机的认识存在差异，邓铁涛教授提出“五脏皆致心力衰竭，非独心也”，认为“痰”和“瘀”是主要的病理产物，其中痰浊内阻使血液运行不畅而为瘀；瘀血阻脉致使水湿不化而生痰浊。两者病理上关系密切，互为因果，可共同致病。故提出心力衰竭病机以“痰多兼瘀、瘀多兼痰”[6]为主要表现。沈宝藩认为心力衰竭的病理基础是心气不足、心阳亏虚，其病机总结为“痰瘀同病”[7]。吴以岭院士以“由络以通，交会生化”思想为基础，提出慢性心力衰竭发生的根本病机和中心环节分别是心气虚乏和瘀血阻络[8]。袁国强教授从脉络学角度分析得出心力衰竭病机，认为心(气)阳虚乏与脉络瘀滞水停导致络息成积是心力衰竭的主要病机[9]。张艳教授提出“气虚血瘀”是心力衰竭发生发展过程的主要病机与病理基础[10]。陈新宇教授提出“阳不足，阴有余”是心力衰竭的总病机[11]。周亚滨教授研究认为“气虚痰瘀”是心力衰竭的主要病机[12]。李佃贵教授认为，心力衰竭是长期患病久虚引起正气损耗，导致心气、血、阴、阳虚，在脏腑虚损基础上复感外邪，继而影响血脉运行[13]。周仲英认为心力衰竭初为心肺气虚，因心气虚不能正常运行血液于脉道中，心阴亏损，阴虚血涩导致心之阴阳两虚、脉道瘀滞，是心力衰竭发生和发展的病理生理基础[14]。蒋梅先教授[15]以脏象理论中心肾阳气相关为基础，提出“心肾阳气互资障碍”是心力衰竭发生的核心病机。

2 心力衰竭中医证候要素分布规律研究现状

由于心力衰竭病因病机复杂，各学者诊治心力衰竭的方法和思路不同。朱文峰教授提出，证素是构成证名的基本要素，具有八大基本特征[16]，通过规范使用证候，便于明确病位和病性，并建立基本理论体系[17-20]。中医辨证根据证候(机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括)→确定证素(病变本质)→构成证名(辨证诊断)的思维过程，各证素联系组合为完整证名。从3个角度入手，即从医家临证经验、文献研究、临床调查研究等方面总结心力衰竭中医证素分布规律研究现状。

2.1 医家临证经验 陈新宇教授认为心力衰竭主要病位在心，涉及病位为脾、肺、肾，主要病性为气(阳)虚，次要病性为痰浊、水饮、瘀血[11]。邓铁涛教授[6]提出心力衰竭涉及病位为肺、肾、脾及肝，认为肝主疏泄，以气为用，肝功能异常导致心气滞留而不行，加重心衰病，主要病性从(心)阳虚、阴虚论证，次要病性观点与陈新宇教授[11]相同。李佃贵认为(心)气虚、阴虚、阳虚、血虚是导致心力衰竭的基础，心肾阳虚占据心力衰竭的重要地位[13]。沈宝藩教授根据新疆地域特点，认为“痰”“瘀”是心衰病的关键病性，心气(阳)不足是心力衰竭的基本证候[7]。王晓峰教授认为“气虚”和“血瘀”是贯穿心力衰竭的基本证素[21]。张艳教授认为心力衰竭应从“心”“肾”两个病位证素同时论治，提出了“源于心，根于肾”的概念，心失肾阳鼓动无力运化气血，导致“气滞”“血瘀”的病理状态[10]。总之，大多数医家认为，心力衰竭病位包括心、肺、脾、肾、肝；病性属本虚标实，本虚为心之气血阴阳不同程度、不同组合的亏虚，标实为气滞、瘀血、水饮等邪气困阻。

2.2 文献研究 文献研究是中医研究的手段之一，通过统计分析大量文献资料及数据，极大提高了结论的可靠性，为中医证候要素的研究提供了参考。由于目前多中心、大样本临床研究实施较困难，且耗时久，故文献研究是一种有效的方法。

张松等[22]通过选取近10年慢性心力衰竭临床研究文献，统计分析得到12个病性证候要素，指出慢性心力衰竭病人病性证素分布居前6位的是气虚、血瘀、痰浊、阴虚、阳虚、水饮，其中气虚4 870例(28.64%)、血瘀4 084例(24.02%)、痰浊2 109例(12.40%)、阴虚1 883例(11.07%)、阳虚1 706例(10.03%)、水饮1 351例(7.94%)，气虚、血瘀远多于其他病性证素；病位频率由高到低依次为心、脾、肾、肺、肝、胃、胆、经络、脑。

王梦之等[23]对近20年慢性心力衰竭相关辨证的文献进行分析，覆盖华东、华南、华北、华中、西南、西北、东北等，指出慢性心力衰竭病位排序依次为心、脾、肾、肺，病性排序依次为血瘀、气虚、水饮(水停)、痰浊、阴虚、阳虚；1999年—2004年阳虚证素较2004年—2014年呈下降趋势，而血瘀和痰病性证素呈不同程度上升，提示心衰病证候要素分布随着时间发生变化。

闫玲玲[24]通过检索知网、万方、维普3个数据库，10年内涉及心力衰竭证候要素分布的临床研究文献177篇，提取心力衰竭证素后发现，病位证素居前3位的是心、肺、肾，排列居前6位的病性证素由高到低依次为气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水停、痰浊。

伊璠[25]利用数据挖掘关联方法，对53篇慢性心力衰竭文献中的证候要素分布规律分析后发现，气虚、阳虚、阴虚、血瘀、水停、痰浊是重要的病性证素，主要虚证证素为气虚、阳虚、阴虚占总虚证的97.43%；主要实证证素为血瘀、水停、痰浊占总实证的82.28%，均高于痰浊病例数量。病位证素频率由高到低依次为心、肾、肺、脾、肝、络脉。

文献研究可进一步推动心衰病证候要素规范化研究，但整理文献研究发现，心衰病证候要素分布特点存在差异，可能是由于目前中医临床研究文献质量不一，并存在辨证不统一、命名不规范，缺乏真实世界大样本的临床研究等问题，结果存在偏倚。

2.3 临床调查研究 临床研究是通过横断面或回顾性临床调查，分析心衰病证候要素分布规律特点，从而为临床规范化诊疗心衰病提供理论依据。

张倩等[26-29]通过小样本、单中心横断面调查研究发现，心衰病主要病位证素为心、脾、肺、肾，病性证素分为虚实两类，虚证证素为气虚、阳虚、阴虚，实证证素为血瘀、痰浊、水停。一项收集14家医院630例心力衰竭病人的横断面调查发现，基本证素为气虚，其次为血瘀、水停、阴虚，在心力衰竭的发生发展中，病位证素主要涉及心、肺、肾，病性证素主要涉及气虚、血瘀、痰浊、水饮、阴虚、阳虚、血虚[30]。

罗良涛等[31]纳入全国17家中医院1 088例慢性心力衰竭病人，调查心力衰竭临床特征发现中医证素由高到低分布依次为气虚、血瘀、水停。王先敏等[32]对新疆839例慢性心力衰竭病人证候分布进行回顾性调查研究后得到的常见证素为血瘀、痰浊、气虚。潘光明等[33]回顾性分析333例慢性心力衰竭病人的临床资料，得到中医证素分布依次为气虚>血瘀>痰浊>阴虚>阳虚>水饮>血虚>气滞。张洁等[34]采用回顾性调查分析慢性心力衰竭住院病人的中医证候，结果发现心力衰竭病位证素具有对应的病性证素，气虚、痰浊为主的病性证素多与肺相关；阳虚、血瘀为主的病性证素多与心相关；水饮与心、肺均相关。现代研究表明，心衰病是一个进展性疾病，在心衰病恶化过程中，证候要素随之发生变化。张洁等[35]发现心力衰竭的病位证素随着疾病发展发生变化：心→心肺→心肺脾肾，病情较轻时，以痰浊、水饮、血瘀实证证素为主，出现虚证证素如气虚、阴虚、阳虚比例增大时病情多较严重。

各位医家从临床病例入手，采用横断面、回顾性分析，探讨心力衰竭病机、证候要素规律，已取得一定的研究进展，仍缺乏多中心临床研究、样本量有限等问题，因此，心力衰竭的中医证候要素分布规律需要多中心、大样本的流行病学调查。

2.4 心力衰竭相关诊疗规范及专家共识的辨证分型 1993年由我国卫生部制订的《中药新药临床研究指导原则》[36]，将慢性心力衰竭辨证为5个证型，分别是心气阴虚证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证及心阳虚脱证。2002年由中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[37]将心力衰竭分为气虚血瘀证、气阴两虚证、心肺气虚证、阳虚水泛证、心肾阳虚证、阴竭阳脱证及痰饮阻肺证7个证型。人民卫生出版社出版的“十二五”规划教材《中医内科学》[4]将心力衰竭分为气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水犯、喘脱危证。2014年[38]和2016年[39]“慢性心力衰竭中医治疗专家共识”将心衰病重新进行规范化归纳，分为气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证和气阴两虚血瘀证3种，并认为上述证型均可兼痰饮。2014年[38]和2016年[39]“慢性心力衰竭中医及中西医诊疗专家共识”重新进行规范归纳，分为气虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证和气阴两虚血瘀证3种，并认为上述证型均能兼痰饮证。

近年来，中医不断完善心力衰竭的辨证分型理论体系，对心力衰竭病机、证候要素及演变规律有系统认识。但由于心力衰竭中医辨证主观性较强，难以形成统一标准。

2.5 心力衰竭中医证素地域性分布差异 由于地域、气候、生活方式及饮食习惯不同，心力衰竭的中医证候要素分布存在差异。一项针对成都地区的360例心力衰竭病人中医证候要素分布研究得出，证素多见气虚、血瘀，因成都气候多潮湿，易形成水湿病邪[40]。另一项广西地区1 647例心力衰竭病人调查研究发现，因当地气候炎热，人们生冷、寒凉饮食较多，致脾阳虚弱，气血生化乏源，则生金不足，继而导致心肺气虚，故广西地区心力衰竭病人以心肺气虚多见[41]。王梦之等[23]针对20年来慢性心力衰竭相关文献进行分析，覆盖华东、华南、华北、华中、西南、西北、东北等不同地区，分析得出，西北地区多见气虚、阴虚，东北地区以痰、瘀为著，其他地区多见气虚、血瘀。王先敏等[32]对新疆地区心力衰竭病人中医证候回顾性调查分析，认为病性证素多见痰浊和瘀血。

由于不同地域气候环境、人文、生活习惯不同，心力衰竭辨证侧重点存在差异，开展针对不同地域心力衰竭病人的中医证候要素分布规律研究具有重要的临床意义。

3 小 结

中医辨证是中医诊断的重要思维过程，准确辨证是决定疗效的关键。心力衰竭的中医诊疗规范及专家共识虽明确心力衰竭的常见证型，但“套”用证型不能包含临床病人的病情，不利于心力衰竭病人的诊疗。中医证候要素可准确判断疾病的病位和病性，证型和治疗原则均是针对证候要素而定，中医证候要素的判定适用于心力衰竭任何阶段，也是心力衰竭中医辨证论治的核心。

通过文献研究、专家临证经验、临床调查研究、相关诊疗规范及专家共识等获得有关心力衰竭中医证候要素分布规律，有利于充分发挥中医“三因制宜”的论治思想，探索不同地域心力衰竭中医证候要素差异与特点，发挥中医药防治心力衰竭的特色与优势。