中医治疗慢性心力衰竭合并焦虑、抑郁障碍的研究进展

孙书云，苏文革

慢性心力衰竭是多种心血管疾病发展的严重阶段。随着病情的不断发展，最终导致心室泵衰竭，极大危害人体健康，给病人带来严重的精神心理障碍[1]。流行病学研究显示，我国2.9亿例心血管病病人中，约500万例为慢性心力衰竭病人[2]。有研究显示，慢性心力衰竭病人焦虑、抑郁发病率为40.1%，且与心力衰竭严重程度呈正相关[3]，而焦虑、抑郁病人慢性心力衰竭发病率是正常人群的4～5倍[4]。慢性心力衰竭缠绵难愈，且预后差，病人常需要反复入院及长期服药，而某些抗焦虑、抑郁药物毒副作用强，可能加重心脏基础疾病，从而限制临床应用[5]。中医药治疗该病独具优势及特色，且不良反应少。现将慢性心力衰竭合并焦虑、抑郁障碍的中医治疗进展综述如下，为进一步的临床工作提供参考。

1 病因病机

中医学无心力衰竭病名，根据病人临床症状，属“喘证”“水肿”等范畴。心力衰竭病位在心，病因主要为外感六淫、内伤情志、体劳过度、饮食不节、他脏传变等，病机以心气阳亏虚为本，血瘀、痰饮为标。焦虑抑郁属中医“郁证”范畴，其病位在肝，与心、脾密切相关。总的病因为情志内伤、脏气抑郁。基本病机为气机郁滞，初多实，日久心、肝、脾、肾亏虚，虚实夹杂。

《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。“心主血脉而藏神”是指心除了能推动血液正常循行于脉管内，对人体的精神意识及思维活动具有主宰作用。故“血脉之官”与“神明之官”二者先后致病并相互影响。《素问·六元正纪大论》曰：“心气亏虚，则心神动摇，易恐善惊”；《灵枢·邪气藏府病形》云：“愁忧恐惧则伤心”，《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。由此可见，慢性心力衰竭合并焦虑、抑郁障碍，二者合病，病机总属形神俱损，以心脉所伤、神机失用为主。

2 辨证论治

辨证论治是中医理论的精髓，四诊合参，辨证论治，根据不同病机证候，探讨疾病不同证候特点，采用适当的治疗方法，才能法得证治，效如桴鼓。石丽艳等[6]认为慢性心力衰竭合并抑郁的基本病机是阳虚气郁，以温阳理气为治疗大法，且临床试验证明温阳理气类方药可改善病人临床症状及中医证候，为该病提供新的中医辨证思路。廖志山等[7]认为，心力衰竭致使焦虑抑郁，主要由肝气郁结不畅引起，因此临床以疏肝解郁为主，可有效改善病人焦虑、抑郁症状及远期预后，降低焦虑自评量表、抑郁自评量表评分，并提高病人射血分数，增加运动耐力。李萍等[8]认为慢性心力衰竭合并郁病的发生、发展与肺气虚密切相关，故以补肺开郁为基本治法，方选益气泻肺方改善病人临床症状，降低抑郁评分疗效显著，其辨证思路值得临床推广。廖易等[9]认为慢性心力衰竭伴抑郁，治宜疏肝解郁、利水化瘀，将170例符合标准的病人随机分为两组，对照组给予常规西药治疗，治疗组加用疏肝利水中药茯苓、白术、合欢花、白芍、丹参、制附子、葶苈子、香附等辅助治疗，治疗3个月后治疗组中医证候积分、抑郁评分较对照组明显下降，生活质量提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 临床治疗

3.1 经方 经方为汉代以前经典医药著作记载的方剂，以经典处方为特色，现包括各代医家总结的具有临床疗效的“经验之方”。经方的医学体系至今仍为广大医家推崇并应用于疾病的治疗。王太吉[10]采用开心散治疗心脾两虚型慢性心力衰竭合并抑郁，并将符合纳入标准的60例病人分为对照组与试验组，试验组在对照组常规治疗基础上加用开心散，结果显示试验组明尼苏达心力衰竭生活质量评分及抑郁自评量表评分较对照组明显下降，心功能明显改善。覃梦珍等[11]采用加味滋水清肝饮治疗阴虚内热型慢性心力衰竭合并焦虑抑郁，结果显示加味滋水清肝饮能显著降低慢性心力衰竭病人焦虑、抑郁及中医证候评分。梁越凤等[12]采用逍遥散治疗肝郁脾虚型慢性心力衰竭合并抑郁，观察对相关指标的影响，结果显示逍遥散组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、N末端B型钠尿肽原水平及半年内因心力衰竭再入院率明显低于对照组，治疗总有效率、左室射血分数高于对照组，表明逍遥散能明显改善慢性心力衰竭合并抑郁病人临床症状和预后。

3.2 自拟方 现代诸多医家在中医经方、合方基础上，勤求古训，博采众方，并善于总结临床经验，辨证加减，灵活搭配药物，应用于本病治疗。王公利[13]将慢性心力衰竭伴抑郁状态病人分为治疗组和对照组，各30例，对照组给予抗心力衰竭常规治疗，治疗组加服解郁颗粒，结果表明治疗组在心功能改善方面优于对照组，两组情绪状态改善方面比较，差异无统计学意义。蒋赵琳[14]将慢性收缩性心力衰竭伴抑郁障碍病人68例随机分为治疗组和对照组，对照组在常规治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)抗抑郁，治疗组加用双心汤，结果表明双心汤能有效增强病人心肌收缩力，改善心力衰竭症状及抑郁状态，提高心脏射血分数。郭美珠等[15]将60例老年慢性心力衰竭合并抑郁症病人随机分为对照组和治疗组，各30例，对照组给予抗心力衰竭治疗加服舍曲林，治疗组加服强心解郁汤，结果显示治疗组在改善老年慢性心力衰竭病人抑郁症状、提高心功能方面均优于对照组。

4 双心医学模式指导下的本病论治

“双心医学”是以心为基础，研究心血管疾病与精神心理障碍之间关系、互相影响的一门新兴交叉学科[16]。“双心疾病”包括慢性心力衰竭在内的慢性心脏病和焦虑抑郁障碍等情志病两方面。中医学治疗“双心疾病”有着丰富的理论及实践经验，现从脏腑辨证治疗、针灸、中医康复运动疗法、五行音乐疗法及中医心理疗法方面论述，从“形神一体”整体观念出发，辨证论治。

4.1 从五脏论治双心

4.1.1 从心肝论治 肝藏血而主疏泄，调畅一身之气，心主血脉、主神明，中医学认为心情低落、抑郁、胸部满闷、失眠等由于肝气郁滞，肝失调达，累及心主血脉的功能，引发或加重心力衰竭，可谓“人忧愁思虑即伤心”。“血脉之心”和“神明之心”病理互损导致心力衰竭和郁证相互影响或转化，即双心同病。心力衰竭合并焦虑抑郁病人常存在肝郁气行不畅的因素，气机失调而心脉受阻，而气和血是调节情志的根本，因此，调肝养心在双心疾病的治疗中尤为关键。临床实践中，疏肝解郁、调理气血法应用较多。宋旸等[17]以调气活血法，运用血府逐瘀汤与半夏厚朴汤治疗双心疾病属肝郁脾虚、心脉闭阻者，效果明显；颜红主任独创“气郁伤神”理论[18]，从心肝两脏出发，自拟养心安神汤以“解郁安神、宽胸散结”，治疗情志不遂所致憋喘、气短、胸闷等心力衰竭症状的病人，双心同治；姚祖培教授从心肝两脏辨证论治“双心”疾病，以疏肝养心为根本大法，认为木郁达之，气行则血脉调畅，心神得养，则“双心”安康，并指出临床工作中需重视慢性心力衰竭病人精神心理状况，及时排查此类疾病，尽量满足病人心理需要，以利于临床症状的改善[19]。上述研究均证实从心肝理论论治心力衰竭合并焦虑抑郁对临床诊疗具有重要价值。

4.1.2 从心脾论治 心主血脉与神志，且两者密切相关。《灵柩·营卫生会》云：“血者，神气也”，《灵枢·本神》亦说：“心藏脉，脉舍神”，可见心神依赖心血滋养，血液是心神活动的物质基础。脾主运化水谷，为气血生化之源。中医理论认为心是血液运化的统帅并且在脾中化生，而血气者，身之神，心与脾共同参与血液运行和生成，与神志功能关系密切。心与脾是五行中“母子”关系。心力衰竭久不愈，母病及子，脾脏受累，加之病程缠绵，病人易忧愁思虑，形成心脾两虚证候，心脾两脏功能失调，气血亏损而影响神志活动，多发为郁证。临床多采用健脾益气、养心安神之法，代表方剂归脾汤，达到心脾同治的目的[20-21]。王艳玲等[22]认为归脾汤既能缓解心脾两虚型心脏疾病病人不适症状，又能调节不良情绪，是治疗心脾两虚型双心疾病的代表方。孙媛[23]多从健脾胃、调营卫论治心病合并郁证属气血亏虚者，代表方为桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤等，发现通过调理脾脏可改善脾虚和郁证所致失眠，从而减轻病人心脏症状，实现健脾脏、养心脏。

4.1.3 从心肾论治 中医学从心肾两脏论治疾病有丰富的记载[24]。《素问·五脏生成篇》中“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。《千金方》中“心者，火也，肾者，水也”。基于“心肾相交，水火相济”理论，心火下以温肾水，肾水又上济于心火，以保障阴阳、水火升降调和。心力衰竭病人多为年老或久病之人且病程较长，故多数以肾气亏虚、阴阳失调为本，临床表现为烦躁抑郁、失眠多梦、心悸、胸闷、憋喘等。治疗中多以滋阴降火、交通心肾为主。林飞等[25]研究发现，采用交泰丸合黄连阿胶汤治疗心肾不交的双心疾病疗效显著，能有效改善病人临床症状及中医证候。相关研究发现，补肾滋阴药方如六味地黄丸、天王补心丹等可保护心肌内皮细胞[26-27]，从而达到保护心脏的目的。井慧如等[28]采用交泰丸合酸枣仁汤加减治疗心肾不交型抑郁症，结果显示可显著改善病人焦虑抑郁状态及睡眠质量。

4.1.4 从心肺论治 肺朝百脉，主气、司呼吸，贯心脉而行气血，心主血脉功能正常需要肺的辅佐，气之输布亦需以血液为载体，故气血运行与心肺密切相关，心肺协调则气血循环自如，才能有效保障机体脏腑组织的新陈代谢[29]。中医学有肺脏影响心脏功能及情绪方面的研究。《医学集成》记载：“心系于肺，肺为华盖，统摄大内，肺气清则心安，肺气扰则心跳”。《景岳全书·杂证谟》指出：“夫五脏之神，皆禀于心，故忧生于心，肺必应之”。清代费伯雄《医醇賸义》指出：“忧伤肺，肺初不知忧也。心知其可忧，而忧之太过，肺伤心亦伤也”。故临床实践应注重心肺同调治疗心力衰竭病合并焦虑抑郁障碍。治疗原则不外乎补肺养心、调气和血。唐竹君[30]运用补肺养心汤治疗心肺气虚兼血瘀型心力衰竭合并焦虑，结果显示治疗后病人心力衰竭症状及焦虑情绪均得到改善。刘玉洁教授[31]采用升陷汤合桂枝甘草汤以补肺气不足，补肺气以复心阳治疗双心疾病。心肺同调治疗郁证均有相关记载，根据生物-心理-社会医学模式指导治疗双心疾病，具有较好的疗效。

4.2 针刺治疗 有研究表明，针刺能有效调节心血管中枢活动和自主神经功能[32]，并改善心力衰竭病人心肌缺血情况，调理情志。有研究显示，针刺对缓解不稳定型心绞痛病人临床症状、改善心电图等具有较好的作用[33]。选穴方面，多选用具有养心安神、疏肝理气作用的穴位，如内关、百会、三阴交、心俞、神门为主穴[34]，并辨证论治，随证配穴。针刺治疗慢性心脏病合并焦虑抑郁障碍研究较少，单独报道较多。有研究发现，针刺内关穴可调节血液一氧化氮水平，抑制血管痉挛，减少心肌缺血和焦虑抑郁发生[35]。一项Meta分析结果显示，解郁通腑针刺法能有效改善情绪病病人焦虑程度、抑郁状态及相关症状[36]。相关研究显示，针刺通过调节神经内分泌系统、自主神经功能及调节机体炎症反应，发挥保护血管内皮细胞作用，从而减少心血管事件和精神障碍的发生[37]。针灸疗法治疗慢性心力衰竭合并焦虑抑郁具有广阔的发展前景[38]，同时拓宽了双心疾病的中医临床诊疗思路。

4.3 心理疗法 中医自古有关于心理疗法、情志疏导的记载。《黄帝内经》[39]中有移情移性、情志相胜等。通过情志疏导可调畅一身之气机，气血畅通，阴阳调和，则病痛得愈。心理(精神疗法)治疗双心疾病具有重要进展。古代医家根据经验，总结出多种有效的心理疗法，如精神内守法、说理开导法、移精变气法、导引吐纳法、暗示解惑法、道家认知疗法等。有研究表明，心理疗法干预慢性心力衰竭合并焦虑抑郁障碍，能显著改善病人情绪状态，尤其对情绪障碍程度较轻的病人心理干预疗效明显。一项探讨常规抗心力衰竭药物地高辛与非药物心理干预疗法对慢性心力衰竭病人疗效影响的研究显示，两种治疗方式均能提高病人左室射血分数，但非药物治疗组6 min步行距离和焦虑、抑郁症状改善优于地高辛组[40]。曹锐红[41]临床研究表明，慢性心力衰竭病人需进行精神心理问题筛查，合并焦虑抑郁病人给予心理疏导与治疗能明显改善心功能及生活质量。周佳佳[42]研究表明，中医五音疗法可疏肝理气、安神定志，可一定程度引起人体心理快感，从而缓解心力衰竭病人焦虑情绪等不良状态。中医心理学中，音乐调治身心历史悠久，《史记·乐书》云：“音乐者，动荡血脉，通流精神而和正心也”，也有“五音疗疾、身心同治”的记载。间接证明心理疗法治疗心力衰竭伴有焦虑抑郁具有重要的临床意义。

4.4 心脏运动康复疗法 近年来提出的心脏康复对慢性心脏病及情志病均发挥重要的作用，心脏运动康复是以采取有益于病人身心功能恢复的运动及训练手段为核心，以改善病人生活方式、怡情养性、形神共调为目的，从而延缓或逆转疾病进展[43-44]。常见的运动方式包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏等。适度的康复运动疗法可使心脏获益已初步得到证实[45]。一项Meta分析显示，运动训练除能降低心力衰竭病人病死率和再入院率外，还能提高生存质量[46]。Isaksen等[47]发现，给予心力衰竭病人规律适度的有氧训练后，病人运动耐量明显提高，焦虑抑郁状态明显改善。一项Meta分析表明，气功、太极拳和易筋经等传统运动方式可使心血管病病人受益，同时改善症状及情绪[48]。越来越多研究证明，心脏康复运动可改善心力衰竭病人临床症状，提高心功能，减少焦虑抑郁情绪产生。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会心力衰竭管理指南已将心脏康复运动训练作为慢性心力衰竭病人非药物治疗的ⅠA类推荐。中医心脏运动康复处于不断探索及发展的阶段，运动处方的标准化、理论的系统化及相应风险的评估势在必行，以更好地应用于心血管疾病及情志病的治疗。

5 小 结

近年来，中医治疗慢性心力衰竭合并焦虑、抑郁取得一定的进展，但情志病对心脏病的影响及二者共同致病机制尚不明确，且单纯西医治疗已不能满足临床需要，现整理了大量的文献资料进行广泛而深入的挖掘，归纳总结中医基础理论及治疗方法，分别从中医辨证治疗、中医经方、自拟方、双心疗法、针刺、心理干预及心脏康复方面进行论述，强调双心同调，形神共治，有助于明确心血管疾病与精神心理障碍的关系，为慢性心力衰竭合并焦虑、抑郁障碍的临床诊疗提供参考依据。