杨小军教授中西结合治疗女性功能性消化不良经验浅析

李 飞 杨小军 陈宇桥 范青峰

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.重庆市中医院消化科，重庆 400000

在临床上，由于单纯西医在治疗功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）陷入了模式化的僵局，临床疗效也让患者不甚满意。因此，杨小军教授在临床治疗本病时总是不断尝试调整和优化用药方案；在另一方面，自2008年以来，功能性消化不良的中医和中西诊疗共识的不断更新和完善，杨小军教授以此为契机在不断临床实践专家诊疗共识意见的过程中不断总结经验教训，最终根据诊疗意见并结合自身临床经验，提出了一些治疗女性的功能性消化不良的独特见解，总结如下。

1 西医治疗

FD是指源于胃和十二指肠的一组症状，其主要症状包括餐后腹部饱胀、早饱、上腹痛或上腹烧灼感，可伴有食欲不振、嗳气、反酸等，经检查排除可引起上述症状的内脏器质性病变、代谢性和（或）全身性疾病时的症候群[1]。FD是临床常见病，其在全球的发病率在30%左右[2]。随着我国经济的发展，人们生活压力的日益增大，本病在国内发病率也较既往明显升高，严重影响了人们的生活。现代医学研究表明本病的发病原因和发病机制主要有以下几个方面：胃肠道动力障碍(主要包括胃排空延迟和胃受容性障碍)、内脏神经高敏感性、幽门螺旋杆菌感染、社会-心理-环境因素、脑-肠轴功能与胃肠激素紊乱、其他感染与炎症相关因素。现代西医学治疗本病的一般模式为一般治疗+药物治疗[3]。一般治疗以调整生活方式及改变饮食习惯为主，药物治疗以对症治疗为主。

1.1 抑酸护胃促进胃肠动力

尽管目前现代医学根据罗马Ⅳ诊断准将本病分为上腹疼痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS）和餐后不适综合征（postprandial discomfort syndrome，PDS）两个亚型，但女性患者的临床表现同样具有其独特之处。杨小军教授认为西医治疗本病时应当针对本病症状的差异性采取相对个体化的用药方案。女性EPS临床表现为烧灼感者居多，同时伴随其他症状。治疗上以质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂+促进动力药为主，辅以黏膜保护剂，同时适当增加抑酸药物的单次用量或用药频次。女性PDS则多表现为早饱，同时伴随其他症状。治疗上以促进胃肠道动力为主，辅以消化酶制剂，同时促胃肠动力药于餐前半小时左右服用，消化酶制剂于餐后服用。除此以外，临床医生应充分告知患者调整饮食及生活习惯，EPS患者应尽量避免饮酒及酒精制品、辛辣刺激及非甾体类抗炎药等，餐后饱胀、早饱患者推荐尽量少食多餐，避免一次性大量的进食，减少或避免进食豆制品。

1.2 抗焦虑抑郁

FD患者中部分伴有焦虑抑郁，临床上常使用抗焦虑抑郁药物进行治疗。大量研究表明，抗焦虑抑郁药物治疗本病临床疗效确切，对缓解患者躯体症状，提高睡眠质量及改善焦虑抑郁的心理状态有十分明显的帮助[4]。陈志娟等[5]在其临床研究中得出黛力新的使用可以显著提高FD疗效。李立胜等[6]通过研究证实帕罗西汀可以缓解患者临床症状，提高其生活质量。张石裕[7]通过临床试验证实氟哌噻吨美利曲辛联合莫沙必利治疗可有效改善FD患者的负性情绪，有利于提高患者的治疗疗效。李颖[8]认为常规治疗联合氟西汀对缓解焦虑抑郁情绪非常有帮助。尽管抗焦虑抑郁治疗本病疗效显著，但对于女性的抗焦虑抑郁治疗，杨教授有其独特的见解。尽管性别并非为本病的独立危险因素[9-10]，但杨教授在临床实践中发现女性汉密尔顿焦虑-抑郁评分比男性更高，出现焦虑抑郁的平均年龄比男性更小，说明女性功能性消化不良伴焦虑抑郁出现的时间更早，病情程度可能更加严重。因此，杨教授认为女性抗焦虑抑郁治疗要趁早及时。在治疗过程中，医生应尽快充分地进行常规治疗，倘若疗效欠佳，应尽快进行汉密尔顿焦虑-抑郁评分评定，明确有无抗焦虑抑郁治疗指征，及时调整治疗方案，加用抗焦虑抑郁药物，以达到早期及时干预疾病的目的。杨教授的上述认识，不同于目前临床研究单纯强调常规治疗联合抗焦虑抑郁治疗干预本病的疗效[11]，而是更加注重抗焦虑抑郁治疗的时机，值得临床医生借鉴；其次，心理干预疗法在临床上也被证明是一种行之有效的治疗方法[12]。针对女性功能性消化不良患者，杨教授提出临床医生应具有更多的耐心，认真倾听患者的心理诉求，切忌粗鲁地打断患者的倾诉，并且做到及时充分的与患者沟通病情，帮助患者认识病情，理解病情，最大程度地减轻患者的心理负担，或许对患者病情的恢复以及减少疾病的发作有所帮助。

2 中医辨治

中国传统医学中并没有FD这一疾病，根据现代医学对本病症状的描述分析得出，古代医家通常把本病诊断为“痞满”“胃痞”“胃脘痛”等病，并根据其证型进行辨证施治。“胃痞”也称之为“心下痞”，最早记录可见于《黄帝内经》《素问·六元正纪大论》中“故民病寒客心痛，痞坚腹满胃脘痛”，《伤寒论》亦有：“伤寒五六日，呕而发热……若心下硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞也”。由此可见本病之发病与外邪干于脾胃有关，病邪壅滞中焦，中焦气机不利，则发为胃痞。“胃脘痛”又称“胃痛”，最先记录于《黄帝内经》如《灵枢·经脉》云“食则呕，胃脘痛”，又《灵枢·邪气脏腑病形篇》有“胃病者，胃脘当心而痛”的记载，首先阐明胃痛的病位[13]。《素问·六元正纪大论》又有“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，《杂病源流犀烛·肿胀源流》云：“痞满，脾病也”，则明确表明胃痛与肝脾有关，肝郁气滞，横逆乘犯脾胃，脾胃受损，则发为胃痛。现代中医学认为本病是外邪、饮食、情志足等多种因素共同作用的结果，病位在胃，与肝脾关系密切相关[14]，肝郁脾虚气滞为本病的基本病机，贯穿疾病始终。

杨小军教授临证多年，具有丰富的临床经验，认为女性的功能性消化不良有其独特之处——肝血不足、肝气偏亢、肝气易滞，在辨证论治本病时应注意结合女性独特的生理特点，以及肝、脾、肾三脏在女性一生中各个阶段所发挥的重要作用，以便调整用药组方。

2.1 青年女性实证为主，治以理气解郁，和胃降逆，养血柔肝

肝主疏泄，调畅气机，畅达情志。若平素忧思多虑，情志失于舒畅，导致肝气郁滞，横逆犯胃，则发为本病。临床多关注肝气的异常，往往忽视肝血本病的影响。青年女性，月经按时来潮，加之孕育、生产、哺乳，均以血为用，必然都会大耗阴血。《灵枢·五音五味》有云：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，《圣济总录》也有：“矧妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳饮，在下为月事”的记载。这些均表明古人对此有系统而深刻的认识。肝主藏血，肝血不仅为女性经血之源，亦濡养内之五脏六腑、外之百骸九窍。并且经、孕、产、乳尤其消耗肝血。因此，妇女不仅在整体上呈现出在正常生理范围内的阴血相对不足的状态，还会存在肝血相对不足的情况，加之肝为刚脏，那么肝气必定会相对偏亢。现代青年女性，生活工作压力大，若此时因情志因素诱发为本病，则极易表现为肝郁气滞、横逆犯胃的状态。青年女性情志诱发本病，且患病时间尚短，正气尚存于体内，故病性以实为主，多可辨为肝胃不和证及其相类似之证，治以“理气解郁，和胃降逆”为主，同时应辅以养血柔肝之法。临床处方以柴胡疏肝散随证加减，用药时加大白芍与炙甘草用量，使之尽量以1∶1的剂量组方，此即芍药甘草汤。白芍性苦、酸、微寒，养血柔肝，缓急止痛，收敛肝气；炙甘草性甘、温，健脾益气、缓急止痛。两药和伍，酸甘化阴，柔肝缓急止痛，标本同治。当归与方中白芍、川芎有四物汤加减之意，以增强养血柔肝之功效。

2.2 中年女性虚实夹杂，治以辛开苦降，和胃消痞，疏肝健脾养阴

肝主疏泄，调畅气机，也可调畅血的运行输布、调畅脾胃之气的升降。脾主运化，胃为“水谷之海”，主受纳和腐熟水谷，故脾胃为后天之本，气血生化之源。所以肝之气血均依赖于脾胃之运化，化生气血。除此之外，脾胃之气又被称为“中气”，乃升降协调的冲和之气。所以脾胃之气可辅助和协调肝气的运行，可纠正肝气的异常运行，故健脾气可调肝气，养脾阴可滋肝阴（血）。中年女性，肝肾之气尚足，肝肾之阴渐亏，虚热内扰，肝阴不足则肝血亦不足，肾阴不足，乙癸同源，则无以滋肝阴，肝阴无以滋，加重肝阴（血）之不足，女性本身又阴不足、气有余，最终导致肝气亢。中年女性多思虑过度，肝气亢，则易滞，故常有阴虚肝郁之证。所以中年女性功能性消化不良，多表现为虚实夹杂之证，临床予以半夏泻心汤合一贯煎加减，治以辛开苦降，和胃消痞，辅以疏肝健脾养阴。处方时常加用白术、茯苓，与原方中人参、甘草，合为四君之意，以健脾益气，加山药以益脾肾之阴。

2.3 老年女性以虚为主，治以温中散寒，健脾和胃，固肾滋源

肾藏精，精化气，肾阳乃一身阳气之本，即“五脏之阳气，非此不能发”。肾为先天之本，故补先天，可养后天，补肾阳，可温脾阳。脾为后天之本，气血生化之源，温中健脾可使气血生化不绝。故温肾健脾，既可补脾肾之阳，又可滋肝之气血。肾阴乃一身阴气之本，即“五脏之阴气，非此不能滋”。肝肾同源，故滋肾阴，可上济肝之阴血。老年女性，脏腑生理机能衰退，脾肾之阳不足，肝肾之阴俱虚，气血阴阳均有很大程度的自然性损耗。尽管老年女性肝气与肝血均处于绝对不足的状态，加之女性本身数脱于血，不足于血，有余于气，肝气相对于肝血仍然相对虚亢。肝气既虚也亢，则肝气易滞。故杨小军教授认为肝肾俱亏、中焦不足是老年女性的基本生理状态，一旦患病，总体病性属虚，故老年女性功能性消化不良，会因为其自身脏腑不足，中焦失于温煦，多辨证为脾胃虚寒证及类似证。在治以“温中散寒，健脾和胃”时，应辅以“固肾滋源”之法，温肾阳、滋肾阴，临证可予理中丸合六味地黄丸加减，以温中散寒、健脾和胃、固肾滋源。临证用药适当加大干姜的用量，以其辛温散寒通络止痛，加以足量肉桂补火助脾肾之阳，加以适量肉苁蓉温肾补阳，以达到温肾阳、补脾阳、化肝之气血之功，加以黄精辅助滋肾阴，行养肾阴、济肝阴、化肝血之妙。

3 总结

尽管功能性消化不良的治疗从西医角度而言，临床用药方案是具有标准化、流程化的，但女性在其临床表现和病情的严重程度等方面可能与男性具有一定的差异性。因此在用药上同样可以根据女性临床表现的差异性，而制订相对个体化的用药方案，同样可以使使患者临床获益更大。在中医方面，虽然肝气、肝血对女性功能性消化不良的发生、发展有着重大的影响，肝、脾、肾在女性的不同年龄阶段发挥着不同的作用，但并非所有的女性功能性消化不良患者都符合上述变化，肝、脾、肾三脏并非对所有女性功能性消化不良都产生如此巨大的影响。重视肝气、肝血是对女性的最基本生理变化的重视，重视肝、脾、肾是因为女性功能性消化不良病情的动态变化可以因肝、脾、肾的功能变化而变化。因此，本文只是为中医辨证论治功能性消化不良提出了一个新的思考方向和治疗角度。同时，由于中西医治疗本病各有所长，所以中西结合治疗本病较单纯中医或西医疗效更加可观[15-17]，患者满意度也更高。在参照本文思路辨治思路的情况下，由于女性西医临床的症状特异性和中医辨证的特殊性，西医用药方案和中医辨证用药都能够更加个体化，从而中西医结合女性功能性消化不良的方案精准，总体疗效大于单纯的机械化的中医治疗加西医治疗的方案，同时可有效降低复发率，功能性消化不良生存质量量表（functional dyspepsia quality of life）[18]结果分析也提示疗效良好，非常值得临床推广。