静脉用药调配中心结余药品管理的文献分析

马 柯 张 虹 何广宏 陈 洁 有 曼 万丹丹 曹鹏飞

1.河南省洛阳正骨医院 （河南省骨科医院），河南洛阳 471002；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《药品生产质量管理规范》、依据药物特性设计的操作环境下，由受过专业培训的药学技术人员，按照严格的操作规程进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床医疗提供服务的集药学、临床、研究为一体的机构[1]。PIVAS作为一种药品集中配置模式，它的核心工作是由审方药师制定所对接临床科室住院患者每天的用药输液方案，经过药学技术人员按批次配置后分发至各临床科室。由于静脉用药调配中心所涉及的药品种类繁多、用量大，且患者个体化用药情况不同，导致在整个长期配置过程中难免会产生剩余药品。对于这些药品，大多数医院往往只能按照报废处理，不仅造成药品的大量浪费，更是增加了患者的经济负担。本文通过分析大量的文献记载，汇总PIVAS结余药品管理出现的问题以及相对应解决方法，为PIVAS药品质量管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

用计算机检索中国知网，组合搜索“静脉用药调配中心”“静脉药物配置中心”“PIVAS”“结余药品”“剩余药品”“拼药”等关键词，检索时间为建库起至2020年3月29日。提取与静脉药物配置中心剩余药品相关的文献，包括作者、题名、相关数据及意见分析，排除药房、临床等其他药品使用科室的药品结余情况等与研究内容不相关的文献。

1.2 文献质量评价

由2名研究人员对纳入文献质量进行独立评估，如遇分歧讨论解决或由第3位研究人员进行裁定。

2 结果

中国知网系统共检索出87条相关文献信息，仔细阅读文献，去除不相关文献43篇，重复文献7篇，有效文献37篇。

2.1 PIVAS结余药品管理现状

PIVAS 建立后，各科室所用静脉药物均由PIVAS经过专业培训的药学技术人员进行集中调配。在调配工作过程中，像小儿科患者用药，往往治疗量小于单包装剂量，可以将剩余药液用于其他患者的同种处方，做到药物共享，例如氯化钾注射液、胰岛素、抗生素、肠外营养液等药物[2-3]。这样每年节省下来的药品数量较大，涉及金额也随之增多，由于没有法律依据可以参考，在结余药品的处理上也各有不同，由此医院静脉用药集中调配中心所产生的剩余药品的储存及节余药品的金额支配也是同样值得关注和解决的。①河南省南阳市中心医院静脉用药调配中心李震等[4]提出该院PIVAS每年节省药品数量较大，无法处置：该院在2012年上半年节约药品数量总计8801支，然而却因找不到相应的法律法规参考，通过合理拼用节省出来的药物，不能重新入库销售，最终只能堆放在库房等到失效当做医疗废物处理。同样的，唐仕炜等[5]走访发现四川大学华西医院等4家医院也只能按报废流程处理结余药品。这样的处理方法反而又造成药品的浪费，同时也增加了医院处理医疗垃圾产生的费用。②苏州大学附属儿童医院PIVAS做到在每天将工作过程中所产生的结余药品分类登记后录入计算机系统，并每月汇总统计， 报科主任及分管院长审核， 财务处备案， 且上报卫生行政主管部门[6]。③福建省妇幼保健院儿童患者比例高，非整药品用量大，因此产生的结余药品也多。该中心采用每月汇总统计结余药品金额并进行盘盈录入，以维护药品账物相符（药品节余率=月结余药品总金额/当月药品使用总金额×100%）[7]；张东华等[8]所在医院PIVAS也同样采取对结余药品进行记录、统计后按月入库处理的方式结余药品。

2.2 PIVAS结余药品影响

2.2.1 经济效益方面 文献资料表明，药品的拼用可以增加医院收入，降低运营成本。①曹惠明等认为在PIVAS集中配置过程中，通过合理的拼用（如胰岛素、小儿用药等）可以降低成本，减少药物使用过程中的浪费。这种科学的“拼药”应用在儿科用药中特别明显，据报道，上海儿童医学中心2003年通过药品拼用，节约药品费用超过100万元[9-12]。杨景秀等[13]所在的北京新世纪儿童医院在成立PIVAS部门后由于儿童药品规格的缺乏，儿童用量的个体化等因素，八年共计节约结余药品及耗材成本数百万元。②杨仕林等[14]通过对该院PIVAS每个月末剩余的药品、材料进行统计分析，其中主要剩余的药品和材料，每个月结余可达16 160.50 元。据杨婷等[15]记载第二军医大学长海医院PIVAS主要收入为药品结余，日均盘点盈入3374.52元。

2.2.2 社会效益方面 药品的拼用能够减少药物使用中的浪费，将多余的药品还给患者，减少患者费用，减轻患者经济负担。①有研究指出通过“大规格小剂量”的合理分享用药，使患者每日药费平均下降 31.22%[16-22]，极大地减少了患者的治疗费用，减轻了患者的经济压力。广东省肇庆市第一人民医院PIVAS成立一年多就通过“拼药”节省了180瓶胰岛素[23]，通过合理的拼用药品，有效地解决药物的浪费。②研究提出在利用率较高的抗生素药品、肠外营养液和儿科常见的小剂量处方上，可通过合理的拼用实行“药品共享”。通过合理拼药既可减少患者的药费，同时也节约了社会资源。有医院通过药品共享，药品损下降了7.86%。充分利用剩余药品，可显著降低医疗成本，减少药品的浪费和流失[24-30]。③陈倩超等[31]所在的中山大学附属肿瘤医院，李邀俤[32]所在福建省妇幼保健院因为患者的病情和身体状况的需要，临床医生给患者所开具处方中，会出现药品使用剂量不足最小包装单位的情况。在确保药品质量的前提下，部分单剂量药品可同时用于多位患者，如奥沙利铂等抗肿瘤药物，以及葡萄糖、氯化钠等大输液，胰岛素类药物，可多个患者共同一瓶，患者记帐可不按瓶计算， 而以单位计算，为患者节约了医疗费用。使不同患者实行“药品共享”，降低患者医疗成本，减少了药品浪费[33-35]。

3 建议与措施

3.1 制定合理的管理制度

唐仕炜等[5]呼吁PIVAS合理结余药品应该引起相关行政主管部门重视，并制订相应的政策，比如将结余药品金额的一部分作为利润划归医院，部分重新收入社保基金，以实现患者、医院、社保基金的三方共赢。此外，还提到医院应允许对一些治疗剂量小于药品单剂量的药品开零处理，直接在医院HIS系统中调整药品使用量，采取单剂量收费模式，减轻患者医疗负担，辅助解决患者看病贵的问题。

3.2 通过合理的途径，纳入医院营收

①医嘱电脑录入。借鉴临床结余药品管理，如许安有等[36]报道对于因不可避免因素产生的剩余药品，护理部与药剂科为了规范处理，联合制定剩余药品管理制度，不接受结余药品实物而是直接将结余录入计算机。无实物积压可防止药品无法处理失效浪费的问题，减少药品的浪费。②每月汇总登记上报医院。郑玉兰等[7]每月汇总节余药品金额，分析药品结余率（药品节余率=月结余药品总金额/当月药品使用总金额×100%）。张先明等[6]通过汇总上报结余药品等一系列科学的管理模式，有效减少过期药品的产生，提高在库药品周转率 ，进而提高了医院的经济效益。

3.3 适当弥补科室消耗

在相继取消“药品加成”“医用耗材加成”的新医改大环境下，规模小的PIVAS发展令人担忧，可以充分发挥好科室每月剩余药品降低运营成本。李志宏等[37]研究也提出可以将配液过程中产生结余药品，弥补摆药拿药过程中的药品破损，降低了运行成本。

3.4 购买大包装 ，部分非整支收费

①曹惠明等[9]认为PIVAS隶属医院药剂科管理，考虑到PIVAS的工作特点，可购买大包装的药品，方便药品领取，另外购买大规格药品能降低患者的医疗费用，既节约冲配时间，提高PIVAS的工作效率，又可以降低患者医疗费用，一举两得。②对于临床静脉输液需用量大的药品，张杰等[38]提出采取“非整支收费”模式，这样不仅可以保证患者有效、经济用药，还可以减少资源的浪费以及环境污染。但是同样他也提到，对于价格相对昂贵且用药量较少的药品，不建议采取非整支收费，由于用量少，相对剩余药品较多且不能够长时间保存，为了保障药品的时效性，会对剩余药品进行废弃处理，这样又加重了医院的经济负担，对于此类药品则不适宜采用这种收费模式[38]。

3.5 减少药品结余产生

许安有等[36]建议医院相关部门在针对儿科用药需求时，尽可能采购最小剂量包装药品，减少拼用产生的结余药品数量。还对医师和科室进行数据考核，规范医务人员合理用药，减少开药的随意性，并将考核结果与工资绩效挂钩，确实有效地减少了多余药品的产生。

3.6 建立“药品银行”管理模式

陈华彪等[39]针对临床病区有多余药品的现象，提出了建立“药品银行”的管理模式。可以推广运用到PIVAS的药品管理当中，建立药品银行所获得的收入可以用于帮助那些有困难的患者，这样既保证了药品的质量， 又避免了不必要的药品浪费，增加医院的社会效益。

4 结语

从上述的分析中可以看出，目前我国各大医院的静脉药物配置中心不可避免的会产生大量的结余药品，而大家对这些结余药品往往是当做医疗废物进行处理，不仅产生了大量的医疗垃圾，更是造成了药物浪费。这种行为的发生与我国在结余药品管理制度的缺乏和不完善密切相关。为避免结余药品造成的浪费和污染，已有部分医院在内部展开对结余药品的管理研究，并取得了较好的结果。管理部门也应完善结余药品管理制度，制定相应的政策，最大限度的利用结余药品。

由于笔者的学术素养有限，研究过程中仍存在很多不足之处，然而这种药物资源集中整合应该引起重视，通过药品共享最大程度的减少药品浪费，“共享”所结余下来的药品管理问题不仅体现医院的管理水平，而且节约社会资源，减轻患者经济负担的同时也能更好的促进PIVAS的未来发展。