迷走神经刺激术治疗难治性抑郁症的围术期护理

郭艳梅 覃 洁 钟秀珍 张 训▲

1. 广州医科大学附属第三医院ICU，广东广州 510150；2.广州医科大学附属脑科医院神经外科，广东广州 510370

全世界有3亿多人患有抑郁症。抑郁症是导致残疾的主要原因之一，也是全球疾病负担的主要因素。到2020年，严重抑郁症成为全球第二大致残原因[1]。大多数抑郁症患者经过正规治疗效果良好，约30%的严重抑郁症患者对抗抑郁药治疗无效或疗效欠佳，一般将对两种机制不同的抗抑郁药物足量足疗程的治疗后疗效欠佳者称为难治性抑郁症[2]。迷走神经刺激术从2005年起被欧洲及美国等多个国家的FDA批准用于难治性抑郁症的辅助治疗并取得了良好疗效[3]。广州医科大学附属脑科医院（我院）2020年1—3月对7例难治性抑郁症患者进行迷走神经刺激术的治疗，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1—3月广州医科大学附属脑科医院（我院）收治的7例难治性抑郁症患者进行迷走神经刺激术治疗，7例患者中男5例，女2例，年龄23～64岁，平均（45.85±15.19）岁。病程6～40年，平均（17.00±10.56）年。汉密尔顿抑郁量表（24项）评分21～31分，平均（24.29±3.01）分。5例患者有厌世、自杀观念，2例有自杀史。2例患者有无抽搐电休克（modified electra convulsive therapy，MECT）治疗史，所有患者均服用过4种以上抗抑郁药物足疗程治疗，疗效欠佳。血常规、肝肾功能、激素检查均正常，头颅MRI检查均未发现异常。

纳入标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）（Chinese Classification and Diagnosis of Mental Diseases-3rd editio，CCMD-3）抑郁发作的诊断标准[4]；②年龄＞18岁；③至少经过2种不同作用机制的抗抑郁药物治疗6周以上无效；④汉密尔顿抑郁量表评分20分以上[5]；⑤患者知情同意。排除标准：①存在精神病性症状；②有分裂症、分裂情感障碍或快速循环双相情感障碍；③术前12个月有酒精或物质依赖或有吸毒史的；④存在认知障碍；⑤有头部外伤史、心脏或神经系统疾病、存在植入性风险者。

7例患者均经我院3名副主任医师以上精神科专家评估属于难治性抑郁症，可以接受手术治疗。7例患者及患者家属均签署研究及手术知情同意书。

1.2 治疗方法

在气管插管全麻下手术，左侧肩部垫高，头稍后仰、右偏，充分暴露左侧颈部。切口分别位于左颈部及左侧锁骨下。在颈部暴露出迷走神经至少3 cm，将螺旋电极缠绕在左侧迷走神经上，将导线通过皮下隧道引导至左侧锁骨下切口处，在皮下和胸大肌浅筋膜之间游离形成一囊袋，连接好刺激器，检测正常后，将刺激器置入皮下囊袋，分别美容缝合颈部及胸部切口。术中使用的迷走神经刺激器分为电极和脉冲发生器两部分，由北京品驰公司生产。电极生产批号：6例为095001，1例为076001；脉冲发生器生产批号：5例为072001，1例为072002，1例为083002.。

1.3 护理方法

1.3.1 术前心理护理 加强与患者沟通、交流，态度和蔼，言语温柔，耐心细致。尽量减轻患者悲观、厌世的负面情绪，帮助患者对自己形成积极的评价和认识，帮助患者鼓起生活的勇气。这些患者虽然不处在抑郁症的急性发作期，但是也要特别要注意防止患者自杀，因为难治性抑郁症的患者有较高的自杀风险[6]。生动形象地向患者解释手术情况，帮患者及家属分析手术带来的益处，耐心解释患者提出的问题，消除患者术前恐惧、焦虑的心理。

1.3.2 术前服药护理 难治性抑郁症患者虽然药物效果欠佳，但是停药可能会造成灾难性的后果。医生一同告知患者及家属：并非做完手术后可以停止服用抗抑郁的药物，而是在常规治疗的基础上加用迷走神经刺激术，两者共同作用达到治疗难治性抑郁症的目的[7]。所以住院期间一定要遵医嘱按照服药时间将药物送到患者床边，待患者服药后方可离开，切不可任由患者擅自拒服、漏服或停服药物。本组患者在医务人员劝说下均能按时服药。

1.3.3 术前常规护理 术前一天告知患者术后注意事项，如术后出现头晕及呕吐等麻醉反应的应对方式。术前根据医嘱12 h禁食，8 h禁水，避免麻醉后呕吐引起误吸。术前清洁术区皮肤，如患者局部有毛发的，要进行备皮，做好抗生素皮试，仔细观察皮试结果[8]。

1.3.4 术后常规护理 患者麻醉清醒后返回病房，此时患者刚拔除气管插管，可能会有咽喉部不适和伤口疼痛，此时要求患者按照术前的宣教正确排痰。患者此时都带有镇痛泵，如患者局部伤口疼痛，教导患者正确使用镇痛泵。一般颈部手术后术区再出血发生在术后6 h以内，如果颈部有血肿，可能会压迫气管，导致患者呼吸困难，因此要密切观察患者神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化[9]，一旦发现患者颈部有包块，出现呼吸困难要及时通知医生。术后当天禁食，观察患者术后有无呕吐。观察患者伤口有无渗血、渗液。告知患者不要过度转动颈部，保持伤口干洁，如患者术后呕吐，呕吐物污染纱布，要及时换药。本组7例患者，3例术后诉伤口疼痛，未出现术后颈部血肿及呼吸困难，无术后呕吐患者，未出现术后伤口渗血渗液。

1.3.5 术后并发症护理 所有患者对迷走神经刺激术耐受性较好，不良反应和手术并发症较少。但是因迷走神经的特殊性，有些患者术后可能出现声音嘶哑、声音中断、咳嗽、吞咽障碍、喉部或胸部针刺感和麻木感[10]。随着时间的延长，患者可逐渐适应。一般在3 d到一周症状明显减轻或消失。如患者出现轻微并发症，告知患者属于正常反应，一般一周内可恢复正常。如果患者出现饮水呛咳或吞咽困难等较严重的并发症，可临时留置胃管，待患者功能恢复后拔除。本组患者术后反应良好，均未出现迷走神经损伤的手术并发症。

1.3.6 术后心理护理 患者麻醉清醒后可能会出现伤口疼痛和其他手术并发症，特别是难治性抑郁症患者术后的无助感会更强烈。这时患者抑郁情绪可能会加重，要防止患者自杀[11]，引导患者说出自己的不适，给予患者合理的解释，加强宣教，让患者以正确的心态对待出现的暂时的不适和手术带来短暂的并发症，告知患者迷走神经刺激术治疗难治性抑郁症在1年内随时间的延长疗效越显著[12]。

1.3.7 术后开机时的护理 我科一般在术后1周开机，开机初始参数为[13]：频率25 Hz，电流0.2 mA，波宽250 ms，刺激时间30 s，间隔时间5 min。如果患者无明显不适可将电流升高至0.4 mA。7例患者在开机时均出现不同程度的咽喉部不适和声音嘶哑，5例出现咳嗽，2例出现颈部麻木感，医生会根据每个患者的反应情况个体化程控，最后所有患者的不良反应均消失或减轻至患者可以耐受。护士要密切观察患者出现的不良反应，待患者不良反应减轻或消失后，嘱患者2周后预约来医院复诊。

2 结果

7例难治性抑郁症患者住院期间均能较好配合检查和治疗，术前按时服药，接受术前检查及评估；术后伤口均干燥洁净，无渗血渗液，无切口感染，未发生颈部血肿，无声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难、颈部异物感等并发症，术后次日正常进食，术后1周开机，开机次日出院，未出现自杀、自伤行为。

3 讨论

难治性抑郁症可能会给患者带来严重的损害，包括降低认知功能，增加医疗费用，工作能力下降，以及增加伴发疾病的风险[14]。对于药物、心理和物理治疗无效的患者，手术是一种可供选择的方案之一。目前难治性抑郁症的手术治疗有脑深部电刺激术和迷走神经刺激术，迷走神经刺激术的优点是不用开颅，手术创伤小，手术时间短等。一项长达5年的研究显示[15]：对于难治性抑郁症患者，在常规治疗的基础上联用迷走神经刺激术可显著改善难治性抑郁症患者的临床转归，包括显著升高应答率和缓解率、显著降低死亡率和自杀率。迷走神经刺激术联合常规方法治疗难治性抑郁症的有效率为67.6%，治愈率为43.3%。其机制尚不清楚，目前认为[16]：①可能其传入的电刺激信号通过孤束核，直接对小脑、下丘脑、丘脑、杏仁核、边缘系统和大脑皮层等部位发挥作用；②迷走神经上行纤维通过孤束核间接投射到蓝斑，因此刺激迷走神经可以增强蓝斑区的功能活动，从而使去甲肾上腺素的浓度升高从而起到抗抑郁作用。

对于接受迷走神经刺激手术的难治性抑郁症患者的临床护理是一个难题，因为在神经外科（开放病房）治疗精神疾病患者确实存在一定的风险。不仅要保证患者的安全，还要让患者较好的配合治疗，这样才能达到最佳疗效。所以在住院期间要给患者营造一个温馨、舒适的住院环境，整个住院期间需要家属陪同，防止患者自杀、自伤，督促患者按时服药。术前要向患者耐心、形象的介绍治疗方法，消除患者对手术的恐惧感，增强患者对医务人员的信任，这样才能积极地配合治疗。术后当患者从手术室返回病房后，特别是麻醉刚刚醒来，要提前告知患者家属这是患者最脆弱的时候，需要家属在床边轻轻握住患者的手，以示鼓励，也增强了患者的安全感。术后除了常规护理，针对可能出现的并发症进行观察和安全护理尤为重要，术后要观察患者有无声音嘶哑、声音中断、咳嗽、吞咽障碍、喉部或胸部针刺感和麻木感。一旦出现这些手术并发症，叮嘱患者情绪保持稳定，切勿惊慌，及时报告医生，争取早发现、早报告、早治疗、早愈合。

综上所述，对于难治性抑郁症患者围术期采用精细化护理措施能确保迷走神经刺激手术安全顺利的开展和患者术后顺利康复。