Marshall静脉化学消融治疗持续性房颤

罗 斌，周益锋

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

Marshall 静脉（vein of marshall，VOM）是左上腔静脉的残存物，因其为部分房性心律失常的触发灶，而成为心房颤动的致病原因之一。同时VOM 也是交感神经和副交感神经与左心房组织联系的媒介，促进房颤的持续状态。肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）是目前治疗阵发性房颤最有效的策略[1～4]。持续性房颤（persistent atrial fibrillation，PersAF）由于其发病机制较为复杂，导管消融成功率不高，术后窦律维持比例在50%～70%不等[5，6]。文献报道，目前针对PersAF 的导管消融策略[1，7，8]为单纯PVI、PVI加线性消融、PVI 加碎裂电位消融（CAFEs）等，研究结果证实上述方法未能提高导管消融成功率[9，10]。VOM 位于心外膜，是参与PersAF 维持的重要解剖结构。经心内膜导管消融无法彻底损毁VOM 及其附属结构。经导管途径行VOM 化学消融是房颤消融领域重大的技术创新，其治疗效果远优于外科途径。该技术有望使PersAF 消融成功率在目前基础上再提高15%左右。目前已有少数几家中心开展此项技术[11～14]。本文拟综述VOM 化学消融持续性房颤方法、电生理特点、致心律失常作用及治疗方法。

1 VOM 的解剖特点

VOM 是在胚胎时期均衡静脉系统演化过程中，左侧的左前主静脉逐步消失而残余的心外膜退化的皱褶结构。VOM 走行于左心耳与肺静脉之间，分为近端、 中段和远端，近端与冠状窦肌袖直接相连，汇入冠状窦；中段向上沿左下肺静脉和左上肺静脉左侧走行；远端终止于左上肺静脉左上方的左房游离壁。VOM 在冠状窦水平以多组紊乱的心肌束缠绕冠状窦，多组肌束呈弧形排列连接冠状窦的心肌细胞，部分区域两部分结构无明显分界。

Marshall 束的分支中肌细胞排列紊乱，细胞连接在心肌细胞电传导中起到重要作用，可以进一步促进电传导的各向异性，在一定的条件下有利于折返形成。对许多左上腔静脉永存患者的研究发现，胚胎期心肌沿冠状窦延伸到左上腔静脉，由于左上腔静脉与VOM 同源，推测VOM 内的Marshall 束也是由胚胎心肌延伸而来。

2 VOM 的电生理特性

用双极导管在左房后壁沿VOM 能记录到了2 个碎裂电位，在窦性心律时记录到的第一个电位源自左房肌电位，第二个电位源自Marshall 束电位。在刺激左侧心脏交感神经时，可以诱发异位节律，两个碎裂电位的激动顺序也发生颠倒。双电位之间的间期及第二电位持续的时间在远端VOM 和左上肺静脉电位极为相似。当导管由VOM 远端逐渐后撤至近端时，双电位之间的间期逐渐缩短，Marshall 束进入冠状窦或左房的位置即为双电位发生融合处。VOM 区域包含心肌纤维，将其与冠状窦、心房肌及肺静脉相连接。Han 等[15]在72 个房颤射频消融的病例标测了Marshall 束电位，证实Marshall 束-左房存在单一、双重和多重3 种连接方式。单一连接时窦房结冲动沿心房传导途径下传；双重连接时Marshall 束同时与冠状窦和左房或左上肺静脉相连，而来自左房（或肺静脉）和冠状窦的传导相互干扰，致窦性心律下Marshall 束的电位不易与左房电位区分； 多重连接时，Marshall 束与左心房之间存在多个连接，电位发生的部位和连接的数量将决定其电生理表现，在Marshall 束能观察到快速、分级的激活状态，其电位通常比较小，没有典型的由远及近或由近到远的表现。

3 LOM 在心律失常的起源和治疗靶点

3.1 VOM 与房颤的关系

研究证实VOM 是房颤的潜在起源及治疗靶点，冠状窦-Marshall 束-左房连接在快速房性心动过速的心房激动中具有重要的临床意义[16]。谢强等[17]通过实验观察到如果VOM 上有诱发房颤发生的自发激动产生，其可以通过某种连接在冠状窦、左心房游离壁和肺静脉内扩布。另外，VOM 与冠状窦和左心房三者间的解剖联系可以产生维持房颤的折返环。Schcerlag 和Doshi 等[18，19]的研究证实Marshall 束内确实存在自发电激动和从快速自主激动向多形碎裂房颤波的过渡。另有研究显示来自VOM 的异位搏动能诱发阵发性房颤。虽然VOM 有潜在致快速心律失常的影响，但其在房颤消融治疗中的角色仍不明确，有研究显示，VOM 远端与左心房及肺静脉间并无电学传导，且从近中段截断也无法减少房颤的发生，故认为VOM 是作为一个独立的异位起搏点参与房颤的发生和维持，而并非以全长作为折返环参与其中。Hwang 等[20]认为，需要进行VOM 的电位标测有以下3 种： ①最初的异位电活动位于左肺静脉，或呈现双相表现；②最初的异位电活动位于左肺静脉，但在触发过程中，肺静脉电位与左心房电位间隔＜45ms；③肺静脉隔离完成后，电生理检查显示有起源于左肺静脉的自发性房早，并可诱发房颤，但电位标测未发现左肺静脉内存在异位起搏来源。

3.2 房颤消融后再发房性心动过速

VOM 中段与左房侧脊间存在复杂的联系，这些联系即为肺静脉隔离后仍存在异位电活动甚至导致房颤复发的关键所在。Chik 报道[21]240 例经环肺静脉隔离消融的患者，有5 例涉及VOM 区域出现的心动过速，值得注意的是这些心律失常与LOM/VOM 和左心房的局灶性非折返或大折返的电连接有关。即使是在经过广泛的心内消融导致左心房内瘢痕形成的情况下，选择性地插管到VOM 进行标测，VOM 内信号仍持续出现。在54 例患者中只有1 例检测到来源于VOM 触发的房颤。虽然VOM 可能绕过常规心内消融路径而连接左肺静脉和左房，但该情况很少见。研究中仅5 例发现VOM 与左上肺静脉直接连接。2 例患者经异丙肾上腺素灌注后出现VOM 触发的心动过速。

3．3 VOM 与二尖瓣峡部

二尖瓣峡部（MI）房扑是房颤消融后常见的左心房折返性心律失常[8，13，22]。包含二尖瓣和二尖瓣峡部的大折返导致了33%～60%的肺静脉隔离后房扑。二尖瓣峡部不完全消融可导致心律失常发生，使折返性心律失常复发风险提高4 倍。VOM 与二尖瓣峡部的位置很相近，均位于左肺静脉的前方，紧贴二尖瓣环，将冠状窦和左房脊部连接。VOM一直处于二尖瓣峡部扑动的折返环中。Choi 等[23]报道显示VOM 乙醇灌注能在二尖瓣峡部周围有效消除CFAEs。

3.4 附属旁路

如果一个旁路直接插入到Marshall 束或VOM 与冠状窦之间的冠状窦肌袖中，则会成为将电冲动从左室传到左房的电传导通路，并绕过房室结促进心律失常的再发和维持。故对于消融失败的患者，在处理左侧游离壁的附属旁路时应考虑行VOM 标测并判别是否存在潜在路径的快速传递。Briceno 等报道[24]了一个因Marshall 束绕过心内二尖瓣峡部而在心包周围连接致反复二尖瓣周围房性心动过速的案例，并成功地通过VOM 乙醇灌注得以治疗。在这些案例中，VOM 内的消融能迅速获得二尖瓣峡部的双相传导阻滞，因此，Marshall 束在二尖瓣峡部周围的房性心动过速的旁路传导中具有重要地位。

4 VOM 的治疗

4.1 Marshall 的消融

多项研究表明，消融VOM 能降低患者房颤消融术后再发房颤的风险，尤其能有效终止肾上腺素性阵发性房颤患者房颤的发生。部分学者通过消融VOM 消除房颤的心内膜部位正是VOM 的部位，即在左上肺静脉口和房室沟之间可记录到Marshall 电位的区域，为左上肺静脉和左房耳和二尖瓣后瓣侧面1/3 三角区域。VOM 的消融关键在于如何通过标测VOM 的电位确定具体消融靶点。经导管心内膜途径标测用于大部分患者。将4F 标测导管置入VOM内，并沿VOM 直至左心房侧脊（1eft lateral ridge，LLR）及左肺静脉。结果发现窦性心律时VOM 上记录到的2 个电位的间隔从上到下逐渐缩短至融合，认为融合点即为Marshall 束在冠状窦与左心房的电学入口。经心外膜标测可在心内膜标测失败或已完成房颤消融但左肺静脉内仍有电位存在的患者中进行，或在术中进行指引消融靶点。但由于VOM 与左心房之间存在复杂的联系，因此在导管消融过程中，多点选择性Marshall 束起搏有助于明确该处Marshall 束与左心房是否存在电学联系。采用梳状电极多导联同步记录技术标测VOM，在直视下观察窦性心律时VOM的电位活动，电位记录率更高，并更易于确定其在冠状窦入口位置及除此点之外的部分与左心房是否存在电学联系。在3D 标测系统下经左心房侧脊前下方以开放式冲洗导管（流速30ml/min，30W，45℃）消融VOM，可以消除90%以上患者的VOM 电位； 少部分患者需要更高的能量（≥35W）进行消融。Katritsis 等[25]曾对24 例阵发性房颤患者行射频消融术，发现经冠状窦及左心房内膜 （即从心内、外膜）同时消融VOM 可更明显提高房颤消融率。对于一些复杂的房颤病例，心内、外膜同时消融是可行的选择。VOM的消融可以经心内途径得以完成。

4.2 VOM 的手术切除

近年来，外科微创射频消融手术的不断进步，使得直视下经心外膜行VOM 消融成为常规治疗措施。对于导管消融失败的患者，外科或微创手术治疗是一种可能获得成功治愈的方式，其手术死亡率低，且阵发性房颤发生率较低。在治疗过程中，通常切除心外侧的VOM，如果心外膜出现二尖瓣消融线条，则应切除一部分VOM。尚不清楚与心内导管消融相比，该方法能否获得更好的治疗效果。

4.3 乙醇注入VOM 化学消融

有研究显示VOM 具有运输物质到心肌的静脉通路功能，因此能够作为抵达左房进行手术治疗的血管路径。酒精消融的步骤[14]如下：经冠状窦（CS）电极指引经8～10F 长鞘放置CS 内，经长鞘送JR4 造影导管至CS 内，寻找VOM开口并确定VOM 大小位置、分支及血管走形。经JR4 导管将BMW 导丝送至VOM 远端。将OTW 球囊经导丝送至VOM 远端，第一次球囊充气后将在VOM 远端进行乙醇注射（最多4 次注射，0.5～1ml/次，2min/次），每次注射在不同的VOM 水平，在第一次注射时及每次注射后，球囊被收回1cm，直到球囊达到VOM 开口。在三维标测系统下进行双极电压标测LA 及PV，并观察VOM 低电压区（低电压区定义为电压＜0.10mV）。

4.4 房颤复发患者VOM 乙醇灌注化学消融治疗

Amish 等[26]对房颤消融后左肺静脉与心房电连接恢复的房颤复发患者于VOM 乙醇灌注治疗，共计4 次予1ml 98%乙醇注射到VOM。在少部分肺静脉中，通过不同刺激显示在心外膜有连接左房和肺静脉的肌束。无论何种连接方式，在32 例患者中有23 例通过乙醇灌注消除了左下肺静脉和左上肺静脉之间的连接。乙醇灌注终止了2 例VOM 和左下肺静脉起源的心动过速。上述结果证实：通过VOM 行化学消融可能在这些区域获得透壁性的损伤。不论VOM 和肺静脉之间连接的存在和方式如何，VOM 乙醇灌注均可中断左房和肺静脉之间的连接。