滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎综合征1例

林月，牛一茹，张海波，杨雨润，谢 晟

（1.中日友好医院 放射诊断科；2.病理科；3.骨科，北京 100029）

患者男性，15 岁，2019年4月劳累后出现腰痛，活动后加重，休息可缓解，行走、起床困难，无昼夜规律，2020年4月上述症状加重，查血常规： 白细胞、 血小板正常，HGB 119g/L；CRP 7.17mg/dl（0～0.8），ESR 54mm/h（0～15）。随后四肢及头部出现散在鲜红色皮疹。2020年7月无明显诱因出现右侧胸痛及背痛，伴间断发热，最高体温38.6℃。2020年10月因肺部感染就诊于中日友好医院呼吸与危重症医学科。入院后查外周血，结核感染的T 淋巴细胞斑点试验T-SPOT（-），抗核抗体谱+类风湿关节炎抗体谱+血管炎抗体谱均为（-），HLA-B27（-）。

2020年9月8日胸部CT 示： 右肺上叶多发感染灶，纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液。同日行支气管镜BALF检查，细菌培养为口腔链球菌，TBLB 病理提示感染性疾病。同年9月15日门诊腰椎MRI 示：L4 椎体边缘可见骨髓水肿（图1，见封底）；同年9月24日门诊腰椎CT 示：L4、S1 椎体骨皮质破坏，骨质硬化，病变主要位于椎体角及椎体边缘，临近终板受侵蚀（图2，见封底）。同年10月骶髂关节CT 示：骶椎及右侧骶髂关节面下骨质密度增高，骨皮质增厚，骨质硬化，关节间隙始终未见明显变窄/增宽，周围软组织始终未见肿块（图3，见封底）。同年9月11日CT 引导下胸6 椎体穿刺病理： 软骨边缘急慢性炎细胞浸润，局灶钙化（图4，见封底）；骨组织病原学检查未见明确致病菌。该患者经呼吸科、影像科、皮肤科及骨科会诊讨论后该病例最终诊断为滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）、骨炎（osteitis）综合征，即SAPHO 综合征。病变原发部位为骨非感染性炎症，皮肤及肺为继发的感染性炎症。

图1 腰椎MR，示腰4椎体边角长T2信号，骨髓水肿表现。图2 腰椎CT，示腰4及骶1椎体边角骨质破坏、硬化。图3 骶髂关节CT，示骶椎及右侧骶髂关节面下骨质密度增高，骨皮质增厚、骨质硬化。图4 胸6椎体病理图。骨小梁周围急慢性炎细胞浸润（HE×20）。

本例患者在外院诊断强直性脊柱炎，曾用阿达木单抗治疗，骨病变逐渐进展。2020年10月因肺部感染就诊于中日友好医院呼吸与危重症医学科，查血沉、CRP、血小板等炎症指标升高，右肺上叶感染灶行支气管镜BALF 检查，细菌培养为口腔链球菌，入院后用头孢曲松+阿奇霉素联合抗感染治疗，患者肺部及皮肤感染症状较前控制，复查血沉、CRP 等炎症指标也较前下降。而原发骨病变无明显变化，于2020年11月5日出院，院外继续头孢曲松治疗，待其感染症状控制后，行非甾体抗炎药及糖皮质激素治疗，定期随访后症状逐渐好转。

讨论SAPHO 综合征是一种累及皮肤、 骨和关节的慢性疾病，较罕见。发病率在欧美白人中约为1/10000，在日本人中约为0.0144/10000，目前尚无儿童、青少年发病率的准确统计，其病因及其发病机制至今未明，该病好发于中青年及女性。SAPHO 综合征累及皮肤病变以痤疮、掌跖脓疱病为主，还可合并寻常型银屑病；累及骨与关节主要为骨肥厚、滑膜炎、骨髓炎、关节炎，具体临床表现为受累部位骨关节反复发作的疼痛、压痛、活动受限，伴或不伴周围软组织肿胀，症状可持续数月至数年，迁延不愈[1，2]。

SAPHO 综合征的确诊需要长期的观察随访并排除其他疾病。目前国际上关于SAPHO 综合征的诊断尚未形成共识，2003年ACR 上Kahn 对SAPHO 综合征的诊断标准进行修正：①骨和（或）关节炎伴掌跖脓包病；②骨和（或）关节炎伴严重型痤疮； ③成人孤立的无菌骨肥厚或骨炎；④儿童、青少年慢性复发性多灶性骨髓炎；⑤骨和（或）关节炎伴有炎症性肠病。满足5 条中任意一条但要同时排除反应性关节炎和肿瘤骨转移，可诊断为SAPHO 综合征。

SAPHO 综合征的X 线表现为骨肥厚与骨炎，正常骨小梁消失；CT 检查示病变区域多发灶状溶解性破坏，并可见骨质硬化及肥厚，未见明显软组织肿块；MRI 检查显示骨质侵蚀、破坏、骨髓水肿以及胸肋锁骨肥厚和软组织增厚，T1WI 呈低信号，T2WI 抑脂像呈高信号，增强扫描明显不均匀强化。X 线对于SAPHO 综合征的诊断特异性较低，难以与其它肿瘤等疾病鉴别诊断，CT 与MRI 对其诊断的优势较大，并结合临床症状及病史具有一定特征性，有利于明确诊断大概方向，为临床患者提供准确的治疗方案。

该病重要鉴别诊断为骨感染性疾病和肿瘤性骨转移。骨感染性疾病常有死骨、窦道及脓肿形成，并有全身感染的表现，SAPHO 综合征可出现发热或炎症因子升高，但是不会出现其他骨感染症状，且影像表现不符，可排除该诊断；骨转移瘤可以发现原发肿瘤病灶，周围常伴有软组织肿块影，并且好发于中老年，而本例患者年龄小且未发现原发病灶，可排除。

儿童、青少年与成人SAPHO 综合征也有些许不同。本例患者以脊柱椎体边角及单侧骶髂关节骨质破坏、 硬化、关节炎表现入院，与之前文献报道[3]的“骨受累部位与患者年龄相关，成年人以前胸壁和脊柱发病为主，而儿童、青少年主要累及锁骨和长骨干骺端”有所不同。尽管本例患者在发病后期也累及右侧胸锁关节，但是仅在PET/CT 检查时出现葡萄糖代谢增高灶，而在CT 检查中无明确形态学改变。另有文献报道[4]，与儿童、青少年SAPHO 综合征相比，皮肤感染性疾病更好发于成年人，即使在少数的儿童、青少年SAPHO 综合征中出现皮肤病变，一般是爆发性痤疮，而本例患者骨痛1年后出现银屑病[5]，在儿童、青少年SAPHO 综合征中并不多见。儿童、青少年SAPHO 综合征主要表现为慢性和反复缓解性病程，在长期随访过程中，与成年SAPHO 综合征患者比较，儿童、青少年患者预后较好，并且并发症更少。

SAPHO 综合征是一种累及皮肤、 骨和关节的自身免疫性疾病，诊断主要依靠典型的临床及影像学表现，需要风湿科、皮肤科及影像科医生的共同配合。