中医药防治环孢素肾毒性研究进展

钟燚梦 余 亨 鲁科达

环孢素A（cyclosporine A，CsA）是钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI），目前广泛应用于实体器官移植及自身免疫性疾病的治疗，但其肾毒性导致的慢性环孢素肾病（chronic cyclosporine nephropathy，CCN），严重影响移植器官和患者的长期存活[1]。约1/3 患者会出现与CsA 剂量相关的肾功能损伤，表现为血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）增高及肾小球滤过率（GFR）下降，慢性、进行性肾毒性多发生于CsA 治疗后的12 个月，现代医学防治环孢素肾毒性（cyclosporine A nephrotoxicity，CN）措施有限，主要是定期监测血药浓度、改善微循环及调整免疫抑制方案[2]。近年来，中医药防治CN 的研究取得一些进展，本文通过回顾整理近10 年文献，将其研究概况作综述如下。

1 环孢素肾毒性的中医病因病机

中医无CN 的病名，根据疾病发展过程中出现的症状，可属于“尿浊”“腰痛”“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。该病的病因是药毒，对病机的认识，现代医家有以下几种观点。刘洲等[3]采用流行病学调查的方法结合聚类分析，归纳出30 例广州地区CCN 患者的中医证候特点为“肾阴虚夹湿热、瘀血”，佐证了其提出的“药毒犯肾、气虚血瘀，阴虚湿热”的病机假说，并将治疗分为益气养阴、活血化瘀等法。王耀献等[4]提出“毒损肾络”学说，认为CsA 作为“外毒”，直接作用于肾络，引起“肾络损伤，瘀血内停”病理表现，通络解毒是主要治法。王筝[5]认为“药毒伤肾，脾肾亏虚，肝郁气滞，水湿内停”是CCN 的主要病机特点，治疗上应利水泻毒、补益脾肾、疏肝理气。有学者发现，长期应用免疫抑制剂可生毒化瘀，瘀血内阻又进一步耗伤气阴，致正气亏虚[6]。

2 临床研究

张峥等[7]研究复方丹参片对CN 的拮抗作用，将54 例肾移植术后患者按照复方丹参片服用剂量分为高、低剂量组、对照组，结果显示，三组患者环孢素血药浓度无差异，复方丹参片能降低Scr、BUN、24h 尿蛋白量及肾动脉阻力指数，高剂量组效果更佳。冬虫夏草味甘性平，能补肾益精，百令系人工冬虫夏草菌粉发酵而成。Ding 等[8]纳入182 例肾移植术后患者，进行为期1 年的随机对照试验，结果表明百令胶囊与CsA 联合，可减少CsA 标准用量，CN 等并发症发生率降低，且不增加排斥反应发生率。然而，Hong等[9]就冬虫夏草产品作为肾移植受者辅助免疫抑制治疗进行系统评价，发现只有有限的低质量证据表明冬虫夏草能减轻CNI 肾毒性。王锁刚等[10]报道张翥教授治疗免疫抑制剂肾毒性在内的慢性移植肾损伤时，运用益气补肾、活血通络、清利湿浊类药物进行辨证施治，临床研究显示自拟“益肾康颗粒”可减少患者蛋白尿，改善移植肾功能。

3 实验研究

3.1 单味中药或中药提取物

3.1.1 活血化瘀药 代表药物为银杏叶、大黄、姜黄和三七，研究主要集中在细胞凋亡、炎症反应和氧化应激方面。江薇等[11]研究显示，银杏叶提取物能减少CN 大鼠的蛋白尿和肾间质纤维化（renal interstitial fibrosis，RIF）评分，考虑与减少细胞凋亡相关。大黄具有较好的活血逐瘀通经作用。王妍春等[12]对大黄有效部位（rubarb's effective parts，Rep）研究发现，Rep干预后CCN 大鼠模型体质量下降、肾脏功能损伤和组织病理改变明显改善，早期干预的保护效果更好，其作用是通过抑制单核细胞炎性浸润，减少Ⅲ型胶原和Ⅳ型胶原表达实现的。姜黄素是从姜黄中提取的一种多酚色素，其减轻CN 的机制主要与抑制过度的氧化应激反应及细胞凋亡有关。王润秀等[13]发现，CsA 联合姜黄素处理的大鼠BUN 和Scr 水平较CsA组低，同时姜黄素提高了肾脏组织超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低脂质过氧化物丙二醛（MDA）水平，伴随着转化生长因子-β1（TGF-β）表达的下调和RIF 的改善。Huang 等[14]进行的人肾小管上皮细胞（HK-2）研究也证实，姜黄素能减轻CsA 诱导的过度氧化应激反应，还可降低细胞凋亡相关蛋白Bcl-2相关X 蛋白（Bax）与B 细胞淋巴瘤-2（Bcl-2）的比值，提高细胞存活率，表现为肾小管上皮细胞空泡样变减轻。Hu 等[15]从基因层面揭示了姜黄素的机制，即通过抑制Klotho 基因启动子高甲基化，诱导Klotho表达，从而抑制TGF-β 信号通路，使下游关键蛋白如纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和I 型胶原蛋白的表达减少，进而减轻CsA 诱导的RIF。人参皂苷Rg1（G-Rg1）是从三七中提取的主要活性成分之一。陈洪磊等[16]发现，GRg1 能减轻CsA 导致的肾组织病理损害，下调肾组织TGF-β1、α-SMA 表达，减少ECM 沉积。Liu 等[17]研究显示，G-Rg1 能够降低CCN 大鼠内质网应激标志物GRP78 和CHOP 的表达，减少TUNEL 阳性肾小管细胞的数量和半胱氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的水平，提示G-Rg1 可能通过抑制内质网应激诱导的肾小管上皮细胞凋亡产生肾保护作用。

3.1.2 益气药 黄芪和高丽红参的研究涉及氧化应激、细胞凋亡及自噬。Ayman[18]发现，CsA 与黄芪合用时的血药浓度与单独给药相比无显著差异，但肾脏形态、功能改变减轻，肾组织中MDA 水平降低，提示黄芪的作用机制与对抗氧化应激反应有关。Doh 等[19]发现，高丽红参提取物（KRG）能改善CCN 小鼠肾功能损伤，减轻肾组织病理改变，同时减少诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的表达，降低尿中DNA 氧化损伤标志物8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）水平，减少细胞凋亡相关蛋白表达，下调TGF-β1 的表达，表明其防治CN 的作用与改善氧化应激反应、减少细胞凋亡有关。KRG 还可通过调节AKT/mTOR 通路减轻CsA 诱导的过度自噬小体形成和自噬蛋白聚集[20]。

3.1.3 补肾药 冬虫夏草的研究集中在细胞层面，涉及细胞增殖、分化与凋亡。陈驰[21]发现，百令提取液能降低CsA 处理的大鼠肾小管上皮细胞p-mTOR、纤维化标志物成纤维特异性蛋白-1（FSP-1）及α-SMA 的表达，提示冬虫夏草通过抑制mTOR 信号通路减轻CsA 所致的肾小管上皮细胞-间充质细胞转分化（epithelial mesenchymal transition，EMT）。李辉[22]发现百令提取液能有效阻断CsA 对大鼠肾小管上皮细胞的增殖抑制，还可通过部分阻断TGF-β1/Smads信号通路有效抑制肾小管EMT。Chyau 等[23]发现，CsA与冬虫夏草菌丝体糖蛋白（CSP）合用时，肾小管上皮细胞抗凋亡蛋白Bcl-2 的表达提高，凋亡相关蛋白Caspase-3 的活化降低，肾小管上皮细胞凋亡减少。

3.1.4 收涩药 五味子收敛固涩，益气生津，又有一定补肾之效。Lai 等[24]发现，五味子提取物（SCE）可减轻CCN 大鼠肾脏功能及组织损害，能明显提高CsA的药动学参数，因此可以减少CsA 用量而保持血药浓度，其防治CN 是通过调控Nrf2 信号通路抑制氧化应激、降低细胞凋亡和恢复自噬通量阻滞实现的。

3.1.5 其他中药 高文波等[25]发现，绿茶多酚能改善CN 大鼠受损的肾脏功能和结构，这是通过提高血管组织中的一氧化氮（NO）水平，改善内皮依赖性血管舒张功能实现的。Shin 等[26]观察到CsA 急性肾毒性时所产生的蛋白尿与氧化应激有关，绿茶提取物通过抗氧化减少蛋白尿的产生。尹智峰[27]发现，青藤碱通过上调肾组织血红素加氧酶-1（HO-1）的表达来改善CCN 大鼠的肾功能损伤，减轻肾小管及肾间质损害。El-Kashef 等[28]研究显示，CsA 与大蒜素合用时，肾组织MDA、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量降低，GSH、SOD 活性增加，表明大蒜素通过对抗氧化应激及炎症反应防治CN。Adekunle 等[29]发现，生姜多酚能减轻CsA 肾毒性时过度的氧化应激反应，减轻肾功能损害、肾小球萎缩。

3.2 复 方 实验研究的复方集中于益气、养阴、活血方，机制主要围绕CN 的最终结局——RIF 进行，涉及炎症反应、氧化应激、肾素-血管紧张素系统（RAS）等方面。王妍春等[30]发现，生脉黄芪合剂可改善CsA 所致的大鼠肾脏功能及组织损害，显著降低肾组织CD68、基质金属蛋白酶抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）和基质金属蛋白酶-9（matrixmetallo proteinases-9，MMP-9）的表达，提示其机制与减轻单核细胞炎性浸润、调控肾组织中ECM 合成与降解有关。苏健等[31]研究显示，知柏地黄汤合桃红四物汤治疗组大鼠BUN、Scr 下降，肾小管空泡变性、炎细胞浸润、RIF 较模型组改善，其机制与降低肾组织TGF-β1 表达有关。黄效维等[32]研究养阴活血方，发现其对急性肾毒性无保护作用，但可拮抗慢性肾毒性，低剂量可一定程度上降低模型大鼠急性和慢性肾毒性期的死亡率，作用机制可能与下调TGF-β1 表达，抑制ECM 合成有关。黄珀等[33]发现，参麦注射液通过抗脂质过氧化，减轻血流变障碍从而改善CN。柴苓汤由“小柴胡汤”和“五苓散”组合而成，具有利水泻毒、疏肝健脾的功效。许庆友教授团队发现柴苓汤能降低CCN 大鼠血Scr 和BUN 水平，减轻肾脏病理损害，延缓RIF 进程，其作用是通过阻断RAS[5]，改善血管内皮功能[34]，影响肾脏细胞的增殖、分化和凋亡[35]，减轻炎症和氧化应激反应[36]等途径实现的。消瘀泄浊饮是李学铭教授根据“补阳还五汤”化裁而来，具有祛瘀泄浊，益气扶正之效。鲁科达等[37]建立CCN 大鼠模型，研究发现消瘀泄浊饮可激活ACE2-Ang（1-7）-MAS 轴，下调RAS 经典轴相关成分肾素、AngⅡ表达，抑制TGF-β 信号转导，降低肾组织Ⅳ型胶原表达，从而发挥肾脏保护作用。

4 小 结

综上所述，环孢素肾毒性的中医病机特点是病位在肾，药毒伤肾、肾虚为本，标实涉及瘀血、湿热、气滞；治疗以补虚祛邪为法。近年来，临床及实验研究显示出中医药在防治CN 方面具有一定优势。实验研究从信号通路、细胞、动物模型各个层面解释了中医药的作用机制，包括氧化应激、细胞凋亡、自噬、RAS。现有的临床研究，存在研究数量少，病例数不足，证据质量偏低的问题，因此应进行严谨的科研设计，开展多中心、大样本、随机对照试验和真实世界研究。