妊娠晚期孕妇五步蛇咬伤后新生儿救治一例

沈琳芳 陈美松 谢璐涛

我国有剧毒蛇类10 余种，五步蛇是我国常见剧毒蛇种之一，五步蛇蛇毒属血液毒素，咬伤者易出现凝血功能障碍、DIC、休克等[1]。妊娠期被五步蛇咬伤中毒，病情严重且发展迅速，如不及时治疗，可能引起胎盘早剥、阴道流血等并发症，导致胎儿缺氧、宫内窘迫，早产、流产，甚至死胎等[2-4]。本文报道妊娠晚期孕妇被五步蛇咬伤后导致胎盘早剥、宫内窘迫产下新生儿1 例，实验室检查凝血功能、感染指标异常，及时纠正凝血功能、预防出血、促进肺泡成熟、控制感染等对症支持治疗后康复出院。现报道如下。

1 病例资料

患儿，男，因“重度窒息65min”收住新生儿监护室。患儿母亲，38 岁，既往体健，妊娠36 周+3 天，产检正常，4 天前左足背被五步蛇咬伤，自行中草药局部外敷，未正规治疗；5h 前出现阴道大量出血，暗红色，无腹痛，无其他外伤史，至浙江省丽水市中心医院急诊科就诊。查B 超：妊娠晚期，宫内活胎；双顶径93mm，股骨长约73mm，估计孕36 周。凝血功能：D-二聚体2.0g/L。血常规：白细胞21.4×109/L，中性粒细胞91.9%，血红蛋白84g/L，血小板255×109/L。予抗五步蛇毒血清（上海赛伦生物技术有限公司）8000U 静脉滴注中和毒素，季德胜蛇药片8g 碾碎后左足外敷解毒消肿，输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子等治疗，阴道出血减少，但出现阵发性下腹痛，胎心监护提示胎儿宫内窘迫，予急诊剖腹产手术，术中诊断存在胎盘早剥。患儿出生Apgar 评分3 分，新生儿重度窒息，予复苏后收住新生儿监护室。入院查体：体温35.5℃，脉搏135 次/分，呼吸49 次/分，血压51/26mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮血氧饱和度94%，体质量2880g；早产儿貌，哭声欠响、欠婉转，前囟平坦，面色欠红润，有呻吟，无口吐泡沫，呼吸欠规则，可见鼻翼煽动，无三凹征，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率135 次/分，心音中强，律齐，未闻及杂音，腹平软，脐部纱布包扎，原始反射引出不完全，四肢末端凉，肌张力低，胎龄评估36周。实验室检查：入院第1 天血常规：白细胞15.9×109/L，血红蛋白138g/L；降钙素原（PCT）（出生6h 后）12.97ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间（PT）22.9s，活化部分凝血活酶时间（APTT）90.7s，凝血酶时间（TT）23.8s，D-二聚体6.55mg/L，抗凝血酶Ⅲ26.0%；白蛋白24.4g/L；心肌酶：a-羟丁酸脱氢酶458U/L，肌酸激酶（CK）523U/L，CK 同工酶664U/L，乳酸脱氢酶713U/L；静脉血气PH7.19。入院诊断：（1）新生儿重度窒息；（2）新生儿败血症；（3）凝血功能异常；（4）早产适于胎龄儿；（5）新生儿贫血；（6）低蛋白血症。入院治疗：予亚胺培南西司他丁钠针0.11g，静脉滴注，每8h 1 次抗感染治疗5 天，A 型RH 阳性新鲜冰冻血浆45mL，静脉滴注一次改善凝血功能、补充血浆蛋白，维生素K1 1mg 静脉注射1 次预防出血，氨溴索针15mg，静脉注射每12h 1 次促进肺成熟、预防呼吸窘迫治疗2 天。入院第3 天血常规：白细胞6.6×109/L，血红蛋白161g/L；PCT 1.86ng/mL；凝血功能：PT 16.0s，APTT 59.4s，TT 18.8s，D-二聚体4.06mg/L，抗凝血酶Ⅲ44.0%；白蛋白27.0g/L；动脉血气：PH 7.41，氧分压82mmHg，二氧化碳分压34mmHg，血氧饱和度96%；停吸氧，呼吸及经皮血氧饱和度正常，予开奶，逐渐增加奶量，感染指标下降，患儿病情好转。入院第6 天，亚胺培南西司他丁钠针抗感染治疗5 天，患者精神状态好转，经皮血氧饱和度正常，降钙素原、白细胞下降，抗生素降阶梯改头孢他啶针0.13g 静脉滴注每12h 1 次继续抗感染治疗。第7 天血常规：白细胞9.5×109/L，血红蛋白152g/L；PCT 0.07ng/mL；凝血功能：PT 12.3s，APTT 25.6s，TT 15.3s，D-二聚体1.5mg/L，抗凝血酶Ⅲ60%；白蛋白38g/L；肝功能、心肌酶、血培养正常。治疗8 天后，凝血功能、血常规、PCT 等指标恢复正常，患儿吃奶反应好，生命体征平稳，好转出院。出院后1 周随访，患儿一般情况好，生长发育正常。

2 讨论

五步蛇咬伤在我国常见，而妊娠期被五步蛇咬伤较少见，本例报道的新生儿为36 周晚期早产儿，患儿母亲被五步蛇咬伤4 天，阴道出血5h 入院，因胎儿窘迫行剖宫产手术，术中诊断胎盘早剥。产妇无妊娠高血压、糖尿病，孕期产检正常，近期无腹部外伤史，考虑五步蛇咬伤导致胎盘早剥，导致胎儿窘迫。有文献指出，不同胎龄早产儿及足月新生儿出生时凝血功能PT、APTT、TT、D-二聚体均有一定程度升高[5-7]，而出现胎盘早剥、重度宫内窘迫的患儿PT、APTT、TT、D-二聚体明显升高[8-9]。本例患儿出生时重度窒息，经皮血氧饱和度低，病情危重，凝血功能PT、APTT、TT、D-二聚体明显升高，复苏后输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，改善凝血功能[10]，补充维生素K1 预防早产儿维生素K 缺乏性出血[11]，氨溴索针促进肺成熟，改善肺功能，预防早产儿呼吸窘迫综合征[12]。PCT 是新生儿细菌感染的重要诊断指标[13]，患儿PCT、白细胞升高，予亚胺培南西司他丁钠针抗感染。治疗后第3 天凝血功能、感染指标及呼吸、经皮血氧饱和度好转，未发现出血征象；住院治疗7 天后生命体征平稳，复查相关血化验基本正常，吃奶反应好，康复出院。通过文献回顾，在妊娠期间被毒蛇咬伤可能对胎儿和母体有重大不利影响[14-15]，抗五步蛇蛇毒血清能与机体内游离的蛇毒毒素结合，阻断蛇毒毒素对机体脏器和细胞的损害，是目前治疗妊娠晚期被五步蛇咬伤的特效药[2，16]，同时还需要注意监测蛇毒毒素对胎儿的影响。研究认为，胎盘屏障可以抵御蛇毒中的主要有毒物质及国产精制抗蛇毒血清制品直接进入胎体而损害胎儿，所以不会影响胎儿发育或致畸，国产精制抗蛇毒血清制品具有纯度高、效价高，中和力强、副作用少，是治疗毒蛇咬伤的安全特效药物[3-4]。因此，妊娠期被五步蛇咬伤后，为救治妊娠患者及胎儿，应对母体早期使用国产精制抗五步蛇毒血清。而对于妊娠晚期被五步蛇咬伤后导致胎盘早剥、宫内窘迫产下的新生儿，应注意监测PT、APTT、TT、D-二聚体、PCT 及白蛋白等变化，凝血功能异常应早期干预[17]，及时输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能，补充维生素K1 预防出血，促进肺泡成熟、控制感染、维持生命体征平稳等对症支持治疗，病情多可改善，并得以康复出院。但胎盘是否可完全抵御蛇毒毒素及其他成分，以及新生儿是否需注射抗蛇毒血清，仍需进一步研究。