嗜铬细胞瘤致心源性休克1例报告

段敬柱 唐以军

嗜铬细胞瘤是一种分泌儿茶酚胺的肿瘤，90%起源于肾上腺髓质，10%起源于肾上腺外。其典型表现为短时大量儿茶酚胺释放，引起多种临床表现，如持续性或阵发性高血压、心悸、头痛、出汗、震颤和/或焦虑；罕见但危及生命的并发症如Takotsubo样心肌病和心源性休克，导致机体血流动力学不稳定，以及最终出现多器官功能障碍综合征[1]。体外膜氧合(ECMO)是一种用于在一段较长时间内替代心脏和/或肺的功能，以便器官功能恢复的治疗手段。目前已有大量临床实践用于不同病因导致的心肺骤停患者，包括急性呼吸窘迫综合征、病毒性心肌炎、急性心肌梗死、心脏手术后休克、严重心肌疾病等[2]。国外已有少量研究指出ECMO可以用于挽救由未确诊嗜铬细胞瘤引起的危及生命的心源性休克[3]；但国内鲜有报道。本病例应用ECMO技术成功挽救了由嗜铬细胞瘤引起的危及生命的心源性休克患者，报告如下。

1 病例资料

女性患者，44岁，因“呼吸困难、头痛4h”入院。为持续性呼吸困难，与活动无关。持续性、闷胀性头痛，伴有大汗淋漓、烦躁不安、恶心、呕吐。无发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸，无意识障碍、定向力和记忆力障碍。急诊检查发现血压达200/130mmHg；遂以“高血压急症”收入院。入院查体：T：36.2℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：214/133mmHg，SPO2：94%(未吸氧)。神志清楚，精神差。烦躁不安，端坐呼吸。全身皮肤潮湿、多汗。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心音有力，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。神经系统体征未见异常。既往史：此次起病前3天有受凉情况，有一过性发热，最高体温不详，自行服用感冒药(具体药物不详)，症状缓解。否认吸烟史、饮酒史。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。此次入院后检查：N末端B型利钠肽原(NT-pro BNP) ：592pg/ml(正常值<300pg/ml)，心肌肌钙蛋白T(CTnT)：63ng/L(正常值<50ng/L)。血液分析：WBC：18.74 ×109/L(正常值4-10×109/L)，NE%：82.8%(正常值55%-70%)，余未见异常。肝功能：谷丙转氨酶：138IU/L(正常值0-50IU/L)，谷草转氨酶：40IU/L(正常值0-40IU/L)，谷氨酰转肽酶：67IU/L(正常值0-60IU/L)，余未见异常；肾功能：血尿素：7.72mmol/L(正常值1.7-80mmol/L)，血肌酐：169.4μmol/L(正常值44-120mmol/L)；电解质：钾：3.2mmol/L(正常值3.5-5.3mmol/L)。随机血糖：24.2mmol/L(正常值3.9-6.1mmol/L)。心肌酶谱、凝血功能未见异常。血气分析：PH：7.342(正常值7.35-7.45)，PaCO2：30.3mmHg(正常值32.0-48.0mmHg)，PO2：56.6mmHg(正常值83.0-108.0mmHg)，HCO3：16.1mmol/L(正常值22.0-28.0

mmHg)，ABE：-8.16 mmol/L，SPO2：88.9%。尿液分析：蛋白：2+(正常值：阴性)，葡萄糖：4+(正常值：阴性)，酮体：弱阳性(正常值：阴性)。心电图提示：窦性心动过速(心率110次/分)，Ⅱ、Ⅲ、avF、v4-v6导联ST段下移0.1-0.2mV，avR导联ST段上抬0.1mV。床边心脏彩超提示：左房扩大，心功能不全；EF：40%。

2 诊断与治疗

根据病史及相关检查情况，主要考虑：(1)病毒性心肌炎，依据：既往无明确心脏病病史及劳力性心绞痛症状，此次起病前有受凉、发热等上感症状；入院查有CTnT、BNP改变；有轻度肝肾功能损害；心电图有ST段改变；心脏彩超提示左心扩大、心功能不全表现。(2)高血压急症，依据：平素无明确高血压病史，此次起病监测血压高达214/133mmHg。(3)糖尿病酮症酸中毒，依据：呼吸困难、神志改变的症状、体征；血糖、尿糖显著升高，尿酮体阳性，血气分析提示酸中毒。鉴别诊断：冠心病急性心肌梗死，青年女性患者，既往无吸烟、高血压等冠心病的危险因素，无劳力性心绞痛等冠心病症状，入院查心肌酶谱未升高，冠心病急性心肌梗死的可能性不大。入院后治疗方案：(1)硝普钠针剂持续泵入降压治疗；(2)普通胰岛素针持续微量泵泵入，控制血糖；(3)抗病毒(利巴韦林针剂0.5g 静滴，Q12H)；(4)抗感染治疗(头孢替唑针剂 2.0g 静滴，Q12H)、适量补液、补充电解质、纠正酸中毒、鼻导管吸氧(2-3L/min)等支持治疗。患者呼吸困难、头痛症状有减轻，血压稳定在170/110mmHg、血糖降至18mmol/L。入院后约4h患者呼吸困难、烦躁症状加重，并咳少量粉红色泡沫样痰；监测心率：150次/min、BP：165/109mmHg，R：34次/min。查体双肺可闻及大量湿啰音。复查NT-pro BNP：1 663pg/ml，CTnT：>2 000ng/L。复查肌酸激酶同工酶(CK-MB)：75IU/L(正常值<24IU/L)。复查心电图大致同前。维持原诊断，考虑病情进展、心衰进一步加重，加强利尿(速尿针剂 20mg 静脉注射)、抗炎(甲强龙针剂60mg 静滴，Q12H)、雾化吸入(布地奈德混悬剂 1mg 雾化吸入，Q6H)、面罩+鼻导管双通道吸氧。经过处理后，上述症状逐渐缓解，可高枕卧位休息；血氧饱和度维持在92%-93%左右(吸氧6-8L/ min)。在入院约8h左右，患者出现高热，体温39.3℃，呼吸困难症状加重，并咳大量粉红色泡沫样痰；随即出现血氧饱和度下降，双通道吸氧状况下仅能维持85%；血压下降至110/65mmHg，停用硝普钠针后仍不能维持，最低达到60/45mmHg；心率逐渐减慢，至40次/min，并出现室性早搏；约数分钟后出现意识丧失、心脏骤停。立即予以心肺复苏、气管插管、机械通气，并予以去甲肾上腺素针、多巴胺针等血管活性药物维持心率、血压；约5min恢复自主心律，但频发室性早搏；当时考虑病毒性心肌炎、心源性休克，预计心脏功能短时间难以恢复，予以ECMO治疗。在上机成功后，循环、呼吸逐渐稳定，神志转清。监测血压122/88mmHg(多巴胺针泵入)，自主心率：100次/min，SPO2：99%(机械通气，吸氧浓度80%)。复查肾功能：尿素：13.39mmol/L，肌酐：159.5μmol/L。复查心脏彩超提示：左房扩大(35mm)，EF：40%。床边胸片提示：肺泡性肺水肿。约12h无尿，遂予以连续性血液净化(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)治疗。期间继续抗病毒、抗感染、抗炎、保护脏器功能等治疗。ECMO治疗48h后，患者自主呼吸、心跳恢复良好，顺利脱离呼吸机。完善传染病筛查、呼吸道病毒筛查均未见异常；复查肝功能：ALT：1 683 IU/L，AST：778IU/L；GGT：61IU/L；肾功能提示：尿素：9.97mmol/L，肌酐：96.3μmol/L；血液分析：WBC：15.89 ×109/L。复查NT-pro BNP：283pg/ml，CTnT：55ng/L。评估心功能基本恢复，心源性休克已经纠正，于ECMO治疗60h后顺利撤机。

ECMO撤离2h后患者再次出现心率增快，约150-170次/min；血压升高至160/90mmHg，并有间断大量出汗，类似起病初症状。回顾诊治经过，患者始终存在呼吸急促、出汗、心悸、高血压等症状和体征，仅在休克期间出现血压降低，在经过ECMO治疗后症状迅速恢复，且病程中CK-MB、CTnT只有轻度、一过性升高，不符合病毒性心肌炎及急性心肌梗死的心肌酶学表现。结合患者血压显著升高、心慌、出汗等临床表现，考虑嗜铬细胞瘤可能。完善肾上腺CT提示：右肾上腺区肿块，大小约2.3×3.2cm；颅脑CT平扫未见异常；立即予以酚妥拉明针静脉泵入+哌唑嗪片口服，心慌、出汗、呼吸困难等症状得以完全缓解；血压稳定在120/80mmHg，心率降落至80次/min左右。遂停用利巴韦林针、甲强龙针、胰岛素针等药物，也未见症状、体征反复。期间完善24h尿17-羟、24h尿17-酮、24h尿苦杏仁酸未见异常。2周后复查心脏彩超提示：心脏结构未见异常，EF：56%；复查肝功能、肾功能、空腹血糖、血常规、心肌酶谱、NT-pro BNP、CTnT均恢复正常。出院1月后于泌尿外科就诊，行腹腔镜下肾上腺病损切除术，术后病检提示：右肾上腺嗜铬细胞瘤。术后停用哌唑嗪等药物，血压、血糖恢复正常。随访半年余，该患者血压、血糖均正常，未再有类似症状发作，未见肿瘤复发征象。

3 讨 论

嗜铬细胞瘤是较少见的神经内分泌肿瘤，主要是大量儿茶酚胺进入循环，造成发作性或持续性高血压，伴发以心脏受累为主的全身多脏器功能障碍，临床上为急性起病，表现为急性心肌梗死、原因不明的心源性休克、急性肺水肿、高血压危象、高血糖及酮症酸中毒等[4]。常见的临床症状包括持续性或阵发性高血压，严重的头痛、心悸、出汗等，还可以表现为高血糖，临床表现多样，且无特异性，因此容易导致漏诊和误诊。

嗜铬细胞瘤患者因大量儿茶酚胺释放入血液，产生直接的心肌损伤作用，并通过心肌细胞钙超载、心肌细胞膜通透性增加等机制，及儿茶酚胺氧化代谢产物间接导致心功能受损。且病初可出现流感样症状(发热、咳嗽、肌痛)，而易被误诊为病毒性心肌炎[3]。本例患者病情快速进展，出现心力衰竭、肺水肿，CTnT明显高于正常，结合发热等症状，可以达到心肌炎的诊断标准。但患者大部分时间血压显著升高，不能用病毒性心肌炎来解释。在ECMO撤机后，再次出现血压高、心率快等症状，已经可以排除病毒性心肌炎的可能，这时嗜铬细胞瘤的诊断比较明确。

一部分嗜铬细胞瘤患者仅表现为左室功能减退、肌钙蛋白升高、心电图提示心肌缺血等表现，而被误诊为急性冠脉综合征[5]。本例患者入院时有胸闷、呼吸困难症状，有心肌酶学改变(心肌酶谱、CTnT升高)，有心衰依据(BNP、心脏彩超)，有心电图改变；因此在起病初不能排除急性冠脉综合征。但患者病情恶化时，心电图无进展；在ECMO治疗后症状迅速缓解、心衰改善，心肌酶谱、肌钙蛋白仅有轻度、一过性升高，与心肌梗死的典型生化变化过程不符[6]，据此可基本排除急性冠脉综合征。

嗜铬细胞瘤可引起一过性、可逆性心肌病(Takotsubo心肌病样改变)，还可以引起扩张性或肥厚性心肌病，甚至心律失常、急性左心衰、心源性休克，并伴有特征性心电图改变[7]。本例患者出现了急性心力衰竭及心源性休克，但未捕捉到Takotsubo心肌病样心电图改变。

由于嗜铬细胞瘤临床表现多样，且症状轻微，缺乏特异性，为临床快速诊断带来挑战[5]。心源性休克是嗜铬细胞瘤罕见但致命的临床表现。Nirgiotis等[8]报道了34例嗜铬细胞瘤患者，其中有8例是在尸检时才做出正确诊断，而这些患者在严重的心血管症状发作后不久即死亡。Hekimian等[9]报道了9例嗜铬细胞瘤合并严重的心源性休克患者采用了VA-ECMO治疗，其中3例死亡，另外6例存活，ECMO是防止嗜铬细胞瘤合并严重的心源性休克患者死亡的唯一手段。

综合以上分析，对于嗜铬细胞瘤合并严重的心源性休克患者，ECMO治疗可以极大的改善存活率，因此，临床遇到以严重心脏病变(如心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭等)为首发表现患者，不能用常规疾病特点及治疗解释者，需考虑嗜铬细胞瘤的可能，并及时给予ECMO治疗，为确诊及进一步治疗赢得时间。

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