针刺治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究进展

赵梦雄，樊小农，王 舒

（1.天津中医药大学第一附属医院2017级硕士研究生，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；4.国家中医药管理局脑病针刺疗法重点实验室，天津 300381；5.天津市针灸学重点实验室，天津 300381）

吞咽障碍是指食团不能安全地从口运送到胃而无误吸，即不能顺利地完成吞咽过程，是脑卒中后常见的严重并发症，发病率约为64%～78%［1］。吞咽障碍会增加脑卒中患者营养不良、肺炎及死亡的风险［2］，严重影响治疗效果，降低生活质量。

针刺治疗吞咽障碍被2013版《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》所推荐［3］，但尚缺乏统一、标准的针刺方案，不利于临床推广和运用。通过梳理近10年有关针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的相关文献研究，发现治疗针刺方案大体可分为以舌针、头针为主的局部针刺疗法和通关利窍为主的综合针刺疗法。现将各针刺方法的研究综述如下。

1 局部针刺疗法

1.1 舌针刺法

舌针疗法是指通过针刺舌体上的一些特定穴位，以治疗疾病的一种针刺方法。《类证治裁》中云“舌为心、脾、肝、肾四经所系，邪中真经，则痰密闭气道，舌机不掉”，脏腑气血上营于舌，经络走行直接或者间接与舌相连，故刺激舌上穴位可疏通经络、调节气血，即“腧穴所在，主治所在”。研究表明，舌针可改善局部血液循环，还可增加大脑的血流量，促进病灶区域侧支循环建立，从而促进吞咽反射弧的重建与修复［4］。还有学者通过功能性磁共振成像技术发现，针刺舌根部穴（舌系带两旁0.2～0.3 cm处）可激活假性延髓麻痹吞咽障碍患者中央后回、额上回、颞上回、楔前叶、扣带回、岛叶、顶上小叶、脑桥、小脑等多个脑功能区［5］。舌针治疗吞咽困难最常用的舌针疗法主要是靳瑞教授创立的“舌三针”［6-8］与以“管氏舌穴”［9］及“孙氏舌针”［10］为主的舌面腧穴针刺法。二者在选穴理念上多有不同，“舌三针”又名“靳三针”，以针刺“廉泉”、“（左右）旁廉泉”三穴而命名，因其操作是从咽部刺向舌根，固又被称为“咽三针”。而“管氏舌穴”及“孙氏舌针”，则是通过刺激舌体表面发挥治疗作用。临床研究结果显示［6-10］，这些治疗方法对脑卒中后吞咽障碍均有良好的疗效。而疗效还可通过其他辅助治疗进一步提高，一项纳入文献42篇，总样本量3268例的meta分析结果显示，“靳三针”相较于常规针刺、康复训练、Vital Stim吞咽治疗仪、西药的疗效要好，并且可联用产生叠加效应［11］。此外，有学者发现通过冰棉签棒或针具刺激悬雍垂、咽后壁及左右咽峡来诱发咽反射，可以进一步增加舌针联用Vital Stim低频电刺激康复效果，并能有效减少咳呛、增加进食速度［12］。

2.2 头针疗法

头针不仅能有效改善气血运行，还可刺激相应大脑皮层，调节皮质和脑干网状结构中的吞咽中枢对吞咽反射的控制作用，协调吞咽肌运动，促进神经功能恢复［13］。此外，头针还表现出双向调节特征。对缺血性脑卒中，头针能调节神经内分泌状况和血管舒缩功能，增加大脑皮层血流量，改善病灶局部血液循环，减轻神经元受损程度［14］。而对出血性脑卒中，头针能促进血肿的吸收，减少周围组织渗出，并抑制炎性反应，保护血脑屏障［15］。目前尚未找到单独应用头针治疗的研究，因此可以推断头针或许更适合作为脑卒中后吞咽障碍的辅助疗法。现有研究中，头针常与体针［16］、吞咽康复训练［16］、吞咽治疗仪［17］、神经肌肉电刺激［18］等联用，并有不同的治疗特点。有学者发现［19］，在头皮针留针同时给予吞咽训练，可以明显改善吞咽障碍口腔期、咽期的吞咽造影检查（VFSS）评分。若进一步给予功能性电刺激，还可提高鼻饲患者鼻饲管拔管率，效果优于单纯电刺激治疗［20］。此外，头针的早期介入（48h）并同步给予咽部电刺激，还可促进出血性脑卒中患者术后吞咽功能恢复［18］。

2.3 项针疗法

颈项部是诸经与头脑联系的枢纽，既能近治咽喉、舌部的病症，又能远治以使五脏六腑之精气上荣于脑，疏通脑部经络、行气活血，即“经脉所过，主治所及”。此外，颈项部常用穴如治呛、廉泉、哑门等，均在舌咽、迷走神经及感觉纤维支配范围内，通过针刺作用发起神经冲动到中枢神经，使中枢神经发挥复杂的整合作用，从而使受损的神经反射弧重新建立起来。一项meta分析结果显示，项针治疗中风后吞咽障碍相对于常规药物及康复具有更好的临床疗效［21］。临床治疗过程中发展出不同的流派，如高氏项针［22］、于氏项针［23］等，均有一定的疗效。前者常选取风池、翳明、吞咽、治呛、发音、廉泉、外金津玉液等穴。选穴结合了项针与舌针的优点。高氏认为针刺这些腧穴可以恢复大脑皮层对皮质脑干束的正常调节，重建已破坏的神经反射，从而协调吞咽相关肌群的运动，减轻和治愈吞咽困难［22］。于氏项针则选取风池、风府及左右风池连线中点，更偏向与头针疗法的结合，可增强对头部供血和大脑皮层的刺激［23］。有学者在项针基础上加入电流刺激，演变成交叉电项针，研究表明对插管患者效果较好，还能增强肺炎的治疗效果，促进感染的恢复［24］。

2.4 眼针疗法

眼针疗法是针刺眼球周围、眼眶边缘的穴位，以治疗全身疾病的方法。研究发现，在常规治疗［25］、体针［26］、康复训练［27］、电刺激［28，29］的基础上给予眼针治疗，可有效改善吞咽功能，减少误吸等不良事件的发生，或可成为新的配穴方案。有学者对眼针联用经颅直流电刺激与单纯经颅电刺激的经济成本做了对比分析，发现联合治疗的患者总医疗成本更低［28］，提示眼针的联合应用可能具有潜在的经济效益。

3 综合针刺疗法

3.1 通关利窍针刺法

“通关利窍”针刺法是石学敏院士根据多年的临床实践与观察总结出的一套可以“调神导气，滋补三阴，通关利窍”的针法［30］。是“醒脑开窍”针刺法的拓展延伸，以内关、水沟、三阴交为主穴，首先针刺，先调其神，继而针刺风池、完骨、翳风等少阳经穴，通关，开窍，辅以廉泉、外廉泉、金津、玉液及咽后壁点刺［31］，是集合舌针、项针等多种疗法优点为一体的综合性针刺方案。大量临床实践证明［32-34］，该针刺法治疗脑卒中后吞咽障碍可明显改善患者的吞咽功能，提高生活质量。张丹等［32］认为，通关利窍针刺法结合康复训练能调节或兴奋咽部神经，加强吞咽相关肌肉运动的协调性，促进咽部肌肉的收缩与随意运动，提高吞咽反射程度。一项纳入205例患者的前瞻性队列研究结果显示［32］，通关利窍针法联合吞咽康复训练治疗总有效率要优于单纯康复治疗（P＜0.05）。有学者对患者随访3个月，发现肺炎等不良反应更少，证明了通关利窍针刺法的远期效果［35］。根据颅脑MRI检查结果，凡是病变部位在延髓，直接损害了延髓或相关的颅神经者，称为真性延髓麻痹，或真性球麻痹。而病变在脑桥或脑桥以上的部位，而出现类似真性球麻痹的吞咽障碍等症状，称为假性延髓麻痹，或假性球麻痹［36］。真性延髓麻痹患者的吞咽障碍严重程度较假性延髓麻痹患者更重［1］，对吞咽康复训练的敏感性更差［37］，临床中尚无很好的干预措施。孟丽娜等［33］用通关利窍针刺法治疗真性延髓麻痹患者22例，总有效率95.4%。

3.2 序贯针刺法

吞咽是一个复杂的反射性动作，需要口腔、咽喉、舌、食管等组织的协调配合，并受大脑高级中枢的调节。李宝栋等［38］总结出“皮层-咽部-舌根”序贯针法，从吞咽的不同层次、不同阶段出发，分别在头皮、咽部及舌根进行针刺，以改善大脑中枢、咽部感觉和舌的功能。通过反复的验证［38-40］，发现该针法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的改善具有良好的促进作用。然而现有研究还局限在小样本随机对照试验，且主要研究指标为洼田饮水试验，无法完美呈现该法的治疗优势，故还需进一步研究。

3.3 电针疗法

电针是在针刺腧穴得气后，在针上加以适当的电流刺激以防治疾病的疗法。普遍认为，电刺激的加入不仅能使得气效应时间延长，提高针刺对某些疾病的治疗效果，还能精准调节参数，对针刺刺激进行量化。有学者用功能磁共振成像技术，分别对手针和电针针刺穴位后的持续性效应进行了研究［41］。通过采集传统手针和电针足三里穴前后的中枢神经系统活动信号，发现手针拔针后的后8min出现大范围的激活，而电针出现大范围的负激活，并且手针拔针后的前6min静息态与电针相比引起大脑响应的脑区都有明显不同。这一研究结果提示二者可能存在不同的调节机制。只有进一步加强机制研究，才能在未来更好的解释电针的治疗效果，而非简单的叠加效应。

4 小 结

随着研究发展，治疗脑卒中后吞咽障碍的针刺方案呈现多样化的趋势。尽管这些针刺方法均能对吞咽功能的康复起到积极影响，但具体哪种更为有效，一直是困扰临床医师的难题。窦祖林等［42］认为，只有综合的吞咽康复治疗手段才能取得满意的治疗效果，这个观点同样适用于针刺疗法。不同局部针刺法之间在选穴和治疗作用上有极强的互补性，如舌针的局部刺激、头针与项针对吞咽反射的调节等。因此，结合不同刺法优点的综合性针刺方案更具优势，也更符合中医的整体观念。

目前临床研究仍存在亟待解决的问题：①缺乏多中心、大样本的循证研究，不利于研究结果的推广；②缺乏统一的疗效判定标准，且多数研究停留于疗效评价层面，不利于研究的深入；③针刺手法、刺激强度存在较大差异。

今后应增加特色针刺方法间的横向对比，进一步加强针刺手法量化学研究，完善标准化针刺方案。同时以循证医学理念为指导，规范研究方案，积极开展多中心、大样本临床研究，为针刺治疗脑卒中后吞咽障碍提供高质量的临床研究证据。