葛友庆辨治女性泌尿系统感染经验

刘 燕，葛友庆

（南京中医药大学附属太仓市中医医院肾脏与内分泌科，江苏 太仓 215400）

葛友庆主任是太仓市名老中医，从医50余年，在中医药治疗肾脏病领域积累了丰富临床经验，对女性泌尿系感染提出清湿热、调肝脾、益肝肾、通肾络等辨证治疗。现将其辨治女性反复泌尿系感染经验总结如下。

尿路感染即泌尿系统感染（urinary tract infection，UTI），是指病原体侵犯尿道黏膜或组织引起的尿路炎症，是临床感染中最常见的一种。根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。根据病程又可分为急性和慢性。临床上女性患病更为常见，数据表明50%的女性一生中曾罹患尿路感染，其中20%～30%的女性存在反复发作［1］。女性尿道短，距离肛门近，大量细菌储存在尿道口和阴道前庭，易形成下尿路感染。育龄期妇女，性生活活跃，也是诱因之一。更年期及绝经期女性，卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，阴道、尿道黏膜上皮变薄，局部pH值发生变化，自洁能力下降，细菌易在尿道和阴道内繁殖，容易发生泌尿生殖系统感染。

尿路感染属中医“淋证”范畴。急性发作以热淋、血淋为主，反复发作以劳淋为多见。淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》中记载“甚则淋”、“其病淋”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。《诸病源候论·淋病诸候》对淋证的病机做了高度概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋漓不宣，故谓之为淋”。《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“淋久不止”则“中气下陷和命门不固”，并提出“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。

清利湿热贯穿始终。湿热是淋证发病的外因，亦是基本病机，贯穿淋证始终。治疗应给邪以出路，祛邪外出，避免闭门留寇，以通利小便为主。多以八正散加味，重视大黄的使用。大黄善于推陈致新，降阴中之浊阴，邪去正安，定乱致治，是攻下结毒、通利湿热之良品。如有高热寒战、恶心呕吐等症状，加用对药柴胡、黄芩，取其和解少阳、清热泄火之效。如为血淋则以小蓟饮子为主方，加入地榆、槐角、白花蛇舌草、白槿花。并常用地榆，一则可以解毒抗菌消炎，二则擅于入下焦除疾，三则其性涩可缓尿频。

重视健脾补肾通络。实则清利、虚则补益是治疗淋证的基本原则。反复尿路感染，或高龄、或合并糖尿病、慢性肾脏病等基础疾病者，为本虚标实证，治疗需标本兼顾，分清主次。①从脾论治。脾主升清，为气机上下升降之枢纽。若素体脾虚、或情志内伤、或劳逸失调、或药食损脾，致脾不升清，则水谷不能运化，精微不能上输和吸收，气血生化乏源，则中气不足，气虚下陷，膀胱失约，气化无权，发而为病。治以健脾益气，升清固摄，方拟补中益气汤加减，此为一。另脾为太阴湿土，喜燥恶湿，如湿邪困脾，脾气困顿，积湿生热，下注膀胱而为病。正如《医林绳墨》所云：“湿热者，因湿而生热也，脾土为病也。其症头眩体倦，四肢乏力，饮食不进，小便黄浊”，需治以清热利湿，理气健脾，选方三仁汤加减，此为二。②从肾论治。肾者，主水藏精，为先天之本，性命之根，内寓真阴真阳，肾中精气所化生之元气，具有推动人体生长发育，温煦和激发人体各脏腑、经络等组织器官正常活动的作用，肾精充盈，脏腑功能协调，正气旺盛，机体就能保持正常的生理状态，未入之邪不得侵入，已入之邪难滞留。肾精不足，机体就会产生各种病证，所谓“邪之所凑，其气必虚”。缓解期湿热之象并不显著时，应注重扶助正气、固本培元，不宜一味清热利湿。正如明代张景岳指出“热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳 气不固者宜温补命门”，并特别指出“切不可因小便黄赤，一概皆从火治”。 所以，缓解期当以补肾为主，按照其体质特点，或滋阴、或补气、或温阳。临床常用知柏地黄丸、水陆二仙丹、二至丸、二仙汤、五子衍宗丸等。③从瘀论治。血瘀亦是淋证的病因之一。中医有久病入络为瘀之说，朱丹溪也曾提出“血受湿热，久必凝浊”的理论。淋证病程迁延，反复发作，致气阴两虚。气虚无以推动，则血液凝滞；阴津亏虚无以滋养，则血行滞涩不畅。现代医学认为慢性肾盂肾炎的病理变化主要是肾实质形成瘢痕萎缩和纤维增生，这些病理变化与中医的“瘀”有共同点。因此在补肾的同时配合活血化瘀法常能取得较好的疗效。多用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归等活血通络，血瘀较重者用土鳖虫，其破而不峻、能行能和。虚证若运用得当效果甚佳。

重视调摄肝肾。“肾为先天之本” ，此男女皆相同。强调“女子以肝为先天” 是叶天士在《临证指南医案》中首次提出，实是重视肝藏血主疏泄在女子生理病理中的地位。单独强调肾或肝为先天皆有失偏颇。肾藏精肝藏血，肾肝两脏具有母子关系，生理上精血互化，阴阳互济互助。肾为封藏之本、以藏精为能；肝为将军之官、以疏泄为用。女子经历经、带、胎、产，易致肝血暗耗，女子易有情志内伤，女子自更年期始天癸将竭。肾气亏虚，水不涵木，木失条达，则致气机不畅，肝气郁结，故在补肾精的同时，应注重养肝血、畅肝气。逍遥散是常用方。

病案举隅。王某，女，57岁，2019年6月初诊。6年前绝经后反复出现尿频尿急、尿道口灼热，小便淋漓不尽，甚则点滴而出，伴小腹及腰部酸胀不适，多次查尿液分析示白细胞阳性，自行口服三金片、左氧氟沙星、头孢丙烯、阿莫西林克拉维酸钾等药症状好转，但反复发作。2周前劳累后再次出现尿频尿急、尿道口灼热，自服药物无好转，后发热腰痛。查尿常规示白细胞（3+），隐血（2+），蛋白（2+），亚硝酸盐（+）。血常规示白细胞9.56×109/L，mCRP 78.6mg/L。予头孢他啶联合左氧氟沙星抗感染治疗3天后发热腰痛缓解，但仍有尿频尿急尿不尽感，中段尿培养示大肠埃希菌（头孢类、青霉素类、喹诺酮类均耐药，美罗培南敏感），自行至上海某医院就诊，口服法罗培南片抗感染治疗，但症状改善不明显。症见尿频尿急尿不尽，潮热盗汗，心烦苦恼，两胁胀痛，腰酸胀不适，夜梦纷扰，大便偏干，夜尿3～4次，舌质红苔薄黄，脉弦数。尿液分析示潜血（+），蛋白（-），白细胞（3+）。中医诊断为劳淋，西医诊为泌尿系感染。治以滋肾疏肝，清利湿热。方用二至丸合逍遥散合八正散加减。药用女贞子15g，墨旱莲15g，生地15g，黄柏15g，知母10g，柴胡10g，炒白芍15g，玫瑰花10g，瞿麦10g，车前子15g，生大黄5g，滑石30g，甘草5g，淡竹叶10g，酸枣仁15g，川芎10g，当归15g，乌药5g。7剂，日1剂，水煎服，分2次口服。法罗培南片0.2g口服，每日3次。嘱调畅情志，注意休息。二诊时尿频尿急改善，仍有尿不尽感，睡眠、情绪大有改观，仍时有腰部酸胀，潮热汗出，大便正常，舌红苔薄白，脉弦。尿液分析示白细胞（+-），隐血（-）。在原方基础上减滑石、瞿麦，加益智仁10g，炒山药15g，继进7剂，停服法罗培南。三诊时尿频尿急尿不尽缓解，潮热汗出未再作，心情愉悦，睡眠佳，大便通畅，稍腰酸，夜尿1～2次。尿液分析正常。二诊方去大黄、车前子、淡竹叶，继服7剂。嘱服知柏地黄丸合逍遥丸巩固治疗2个月，随访3个月未再发作。