梁如镜治疗小儿发热验案四则

张绮湘

（广东省肇庆市高要区人民医院中医科，广东 肇庆 526040）

广东省肇庆市名老中医梁如镜主任中医师从医50余载，善用经方，余随师学习，收获良多。对于小儿发热梁师分别以阳郁发热用四逆散，阳虚发热用麻黄附子细辛汤，三阳合病用小柴胡汤加生石膏，太阳少阳合病用柴胡桂枝汤等治疗，均取得满意疗效。现将梁如镜治疗小儿发热验案介绍如下。

1 阳郁发热

谭某，女，3岁。因反复发热4天就诊，昨体温高达39.8℃，咽痛，发热时伴四肢冷、左下腹疼痛，大便1～2天1次，大便烂、臭秽，指纹不显。体咽部无充血，扁桃体无肿大。证属阳郁发热。方用四逆散合升降散加减。药用柴胡7g，枳壳5g，白芍5g，炙甘草3g，蝉蜕6g，僵蚕5g，姜黄3g，大黄3g，黄芩6g，金银花7g，连翘7g，银花藤10g，丝瓜络10g。2剂，水煎，每日1剂。家属诉服药第1天晚上排大便1次，为燥屎、如算盘子大、油亮光滑，排便后微汗出，发热退，体温37.5℃，第2天又排出燥屎5～6枚，仍硬结，排便后发热退，知饥欲食。舌稍红苔薄白，指纹不显，手温暖。继续予升降散加减。药用蝉蜕6g，僵蚕5g，姜黄3g，大黄3g，银花藤10g，丝瓜络10g。2剂，水煎，每日1剂。

按：《伤寒论》谓：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。”小儿感受外邪，正邪相争以致反复发热，身热不退，伴手足发凉，热势越高，手足越凉，此为外邪传经入里，气机为之郁结，不得疏泄，导致阳气被郁，不能外达于表，而致热厥之象，正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”治宜和解退热、透邪解郁，予四逆散主之。

升降散见于清代杨濬所撰《伤寒瘟疫条辨》卷四，原方主治温病“表里三焦大热，其证不可名状者”。温病的本质是郁热，“火郁发之”，务必使郁服于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。在前方四逆散透邪外出的基础上加用僵蚕、蝉蜕升浮宣透之药，可透达郁热；热邪被郁关键在于气机郁滞，欲使郁热透达于外，必先展布气机，姜黄气味辛温，功专行气解郁，气机畅达，热乃透发；大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。伴有腹痛下利之证，其大便色深味臭质烂，日下数行，考虑为阳郁里热下迫所致，当用大黄使邪热下泄、撤其里热。同时加用黄芩、金银花、连翘加强清热解毒、辟秽化浊之效，银花藤、丝瓜络善走经络。诸药合用，共奏解郁透邪、疏风清热之功。

患儿初诊服药后排便汗出热退，为邪热随汗、下而解，解郁透邪于外，里热清解于下。因无热厥之象，可去四逆散，考虑仍有郁热未解，故继续予升降散加减巩固疗效。

2 阳虚发热

慕容某，女，4月。因发热2天就诊。今早体温38℃，无汗，热不退，手足冷，面色萎黄，消瘦，精神欠佳，不愿进食，舌淡苔白滑，指纹沉。证属素体阳虚，外感风寒。方用小柴胡汤合麻黄附子细辛汤。药用柴胡3g，半夏3g，党参5g，炙甘草3g，黄芩3g，生姜3g，大枣10g，麻黄1g，附子3g，细辛0.5g。1剂，水煎，每日1剂。次日复诊，家属诉服药后微汗出，发热退，现体温37.5℃，手足凉，舌淡苔白滑，指纹沉。再投上方2剂以巩固疗效。

按：患儿手足冷，面色萎黄，消瘦，精神不佳，指纹沉，考虑素体阳虚，复感外邪，故出现发热、神疲、不欲进食等。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”又云：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”感受风寒外邪，出现发热、无汗（因患儿年幼，无法表述是否有恶寒甚之症），属太阳病，指纹不浮反沉，结合面色萎黄、消瘦、手足冷、神疲等，考虑为素体阳虚，外感风寒所致，属于太阳少阴合病，宜麻黄附子细辛汤。麻黄解太阳表邪，细辛温少阴寒邪，附子温经扶阳，温里以振奋阳气，鼓邪外达。

《伤寒论》云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”又云：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”伤寒病初起，正邪相争，若正气不足以卫外，则容易进入少阳半表半里阶段，患者体虚，感受风寒外邪之后，出现发热、默默不欲饮食等表现，据《伤寒论》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”可判断伴有太阳少阳合病，故合小柴胡汤和解少阳，兼补中气之虚，防邪入里，驱邪外出，枢机得利，诸症自除。

3 三阳合病

邓某，女，6岁。因发热2天就诊，微恶寒，汗出少，口干欲饮，咽干咽痛，纳呆，精神欠佳，舌红苔薄白，脉浮数。证属三阳合病，风寒风热两感。方用小柴胡汤加石膏加减。药用柴胡7g，黄芩7g，半夏7g，炙甘草3g，石膏15g，葛根10g，羌活7g，防风7g，金银花7g，连翘7g，牛蒡子7g，板蓝根10g，芦根15g。2剂，水煎，每日1剂。服药2剂后发热退，诸症好转。

按：发热微恶寒，口干欲饮，脉浮数，考虑外寒风寒，郁而化热，属太阳阳明合病，舌红苔薄白为初犯阳明，加上纳呆不欲食，咽干咽痛，精神疲倦，结合《伤寒论》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。考虑波及少阳，证属太阳少阳阳明三阳合病。少阳病不可发汗或吐下，三阳合病宜取治少阳，考虑口干欲饮，予小柴胡汤加石膏主之，和解少阳，透邪外出，清其里热；考虑仍有外感表现，故去参姜枣以防闭门留寇，加葛根配合石膏、芦根清透阳明里热，羌活、防风助发散太阳之风寒表邪，金银花、连翘加强清热解毒，牛蒡子、板蓝根清热利咽喉。

4 太少合病

覃某，男，8月。因反复高热3天就诊，最高体温达40℃，口服退热药后可汗出热退，但发热反复，精神疲倦，不愿吮奶进食，大小便如常。体查可见咽充血（3+），咽后壁可见淋巴滤泡增生，手足无红疹。舌淡苔薄白，指纹显露、色紫。证属太阳少阳合病。方用柴胡桂枝汤加减治疗。药用柴胡5g，黄芩5g，半夏5g，太子参5g，炙甘草3g，桂枝3g，白芍5g，大枣5g，玄参5g，桔梗3g。2剂，水煎，每日1剂。服药2剂后，发热退，饮食如常，诸证减轻。

按：发热、汗出，舌淡苔薄白，指纹显露、色紫，考虑外感风寒所致，属太阳证。精神疲倦，不欲饮食，结合体查考虑为咽喉疼痛所致不愿进食。咽喉为少阳经所主，结合《伤寒论》“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。证属太阳少阳合病，宜柴胡桂枝汤主之。咽喉不利，故加桔梗、玄参利咽排脓。