SMILE来源的人角膜基质透镜在角膜溃疡中的应用分析

冯 梅，余素英，谭 萨，姜兰兰，陈冬斌，邓应平

(1.四川省绵阳市万江眼科医院眼表角膜病科，四川 绵阳 615000；2.四川省广元市万江眼科医院屈光及白内障科，四川 广元 628000；3.华西医院屈光及眼表科，四川 成都 610044)

角膜是眼球屈光系统的重要组织结构，也是眼球的重要防御屏障，外伤、感染以及免疫性角膜病可引起角膜溃疡，若不及时治疗可引起视力下降或失明的严重后果[1-3]。角膜移植是目前治疗角膜溃疡穿孔的主要方法，但是由于角膜供体不足，无法满足所有患者的需求[4-5]。部分感染或外伤引起该病的患者由于缺乏角膜供体材料而不得不摘除眼球，同时感染和免疫性疾病引起的角膜溃疡穿孔由于炎症反应的存在导致移植术后出现排斥反应，影响移植术的疗效，此类患者需要进行多次手术。因此角膜供体不足以及术后排斥反应是目前角膜溃疡穿孔外科治疗需要解决的重要问题[6]。随着临床研究的不断进展，发现羊膜具有抗原性低、促进眼表上皮化、抑制炎症反应以及阻碍结缔组织增生的效果，同时能够抑制新生血管的形成，因此利用羊膜修复眼结膜以及角膜缺损部位能够达到较好的效果，在角膜溃疡穿孔的临床治疗中应用广泛[7-8]。但是随着临床应用的不断增多，发现仍有部分患者未能达到理想的疗效，因此需要寻找更加有效的治疗方法。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)是近些年来角膜屈光手术中提出的一种新术式，其主要是应用于近视和散光矫正，具有较高的稳定性，但术中取出的角膜基质透镜在临床的应用较少[9-11]。近几年临床医学发现角膜基质透镜能够改善角膜透明度和厚度，提高角膜生物力学强度，在角膜溃疡穿孔的手术治疗中表现出较好的应用效果[12]。本研究选取医院收治角膜溃疡患者75例，分析SMILE来源的人角膜基质透镜在角膜溃疡中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2019年12月75例医院收治角膜溃疡患者，随机分为观察组(38例)与对照组(37例)，75例患者角膜溃疡均深达基质层，面积约为5 mm×3 mm～4 mm×4 mm，病程2～5个月。观察组38例患者中有男性20例20眼，女性18例18眼，年龄11～78岁，平均(42.6±5.2)岁；其中左/右眼病毒性角膜溃疡11例，左/右眼细菌性角膜溃疡6例，左/右眼真菌性角膜溃疡9例，左/右眼角膜深层异物8例，左/右眼角膜穿孔4例。对照组37例患者中有男性19例19眼，女性18例18眼，年龄13～80岁，平均为(41.5±5.6)岁；其中左/右眼病毒性角膜溃疡12例，左/右眼细菌性角膜溃疡4例，左/右眼真菌性角膜溃疡8例，左/右眼角膜深层异物10例，左/右眼角膜穿孔3例。入选标准：①羊膜移植术适用证者；②心功能正常者；③患者和家属均对本次研究知情并签署同意书。排除标准：①严重肝肾功能障碍者；②严重营养不良、凝血障碍以及免疫系统疾病者。2组患者在一般资料方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本次研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 手术治疗前，确定患者病情，给予相应术前治疗：①病毒性角膜感染患者，根据患者情况，使用到阿昔洛韦片或滴眼液、更昔洛韦片或眼用凝胶，伐昔洛韦片长期口服，更昔洛韦凝胶短中期眼部使用，同时全身免疫抵抗力的提高等方面治疗；②细菌性角膜感染的患者，确诊细菌感染后在入院前给予抗生素治疗1个月以上，而在入院之后需经过结膜囊分泌物涂片培养或者是溃疡边缘组织培养确诊为细菌性感染后，再给予左氧氟沙星眼药水以及氧氟沙星眼膏进行治疗，为期5 d，再行手术；③外伤所引起的角膜穿孔的患者在入院第2天进行手术；④真菌性角膜溃疡的患者入院后通过角膜共焦显微镜对菌丝进行检查，出现菌丝，并立即给局部那他霉素眼液(每隔2 h/次)，自配伏立康唑眼液，自配两性霉素脂质体眼液，联合全身抗真菌治疗，3 d后症状减轻后再进行修复手术联合抗真菌药物治疗。根据患者的病情以及年龄选择相应的麻醉方式，术前均进行常规洗眼，且手术都是在显微镜下进行的。2组患者均未出现角膜基质透镜排斥的问题。

对照组采取黏合剂联合多层生物羊膜填塞加羊膜移植，具体措施为：手术使用常规表面麻醉，采用爱尔卡因眼药水点眼，每隔5 min/次，点眼3次。在术眼定位溃疡中心，然后在显微镜下刮除溃疡部位处的所有疏松、坏死组织，板层切除范围需达病灶外0.5～1 mm形成植床。针对角膜溃疡深度<1/2角膜厚度者，采用1或多层羊膜移植或填塞，而>1/2或者是后弹力层膨突者，采用1层或多层羊膜填塞联合1层羊膜移植。羊膜移植层需与植床对合固定缝合。利用7号注射针头，通过氰基丙烯酸组织黏合剂(福爱乐医用胶)进行胶的黏合，并尽可能给予较少的黏合剂填充角膜溃疡缺损组织以及贴合羊膜。术后于角膜上放置软性接触镜，而对于非感染性溃疡需要用0.3%的氧氟沙星眼药水，4次/d；而对于感染性角膜溃疡，还需继续使用相应的敏感抗生素点眼。

观察组采取SMILE来源的人角膜基质透镜联合羊膜移植术治疗，本次研究所使用的角膜基质透镜均来自SMILE手术患者，且SMILE手术患者对本次研究知情并签署同意书，将取出的羊膜透镜放置在纯甘油中，放置在-80 ℃冰箱中备用。使用前在无菌条件下取出并用无菌盐水冲洗，然后放入4 ℃的庆大霉素稀释液(庆大霉素与生理盐水的比例为1∶1 000)中浸泡10 min。手术方法及术后用药同对照组，在冲洗完植床之后，将1片厚度为120 μm的角膜基质透镜使用可吸收缝线间断缝合在植床上，之后使用生物羊膜覆盖并间断缝合角膜缘。角膜透镜的使用厚度可按不同患者的病变深度决定，一般为2～4层。

1.3观察指标 观察2组患者的治疗效果，同时比较2组患者治疗前后视力状况变化，最后统计2组术后并发症发生率。显效：角膜溃疡完全愈合且水肿症状消失，积脓完全消失，患者无不适感。有效：溃疡面积缩小、水肿减轻，前房积脓减少，患者不适感减轻。无效：溃疡无明显改善甚至扩大。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料采用独立样本t检验，等级计数资料采用秩和检验，非等级计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者临床疗效差异 观察组的总治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床疗效差异

2.22组患者术后视力状况差异 两组患者术后视力状况对比间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后视力状况差异

2.32组患者术后并发症发生率 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率

3 讨 论

角膜溃疡容易并发穿孔的问题，对于此类患者需要尽早进行手术治疗，避免视力下降以及失明等严重后果的发生。目前针对角膜溃疡是采取羊膜移植术治疗居多，该术式主要是利用羊膜加速角膜缺损创面的愈合，从而创造一个理想的基底膜，目前在眼部疾病治疗中得到了推广使用[13-14]。羊膜是一种透明、有韧性且无血管、神经组织以及淋巴管的组织，厚度为0.02～0.05 mm，无明显抗原性，因此在移植术中的应用几乎不会产生排斥反应，具有较高的安全性。虽然羊膜中含有极少量的成纤维细胞，但是在羊膜移植过程中不会引起各种急性免疫反应。羊膜取材方便且成本低，是角膜溃疡治疗的一种理想生物学材料，羊膜移植术患者术后3个月移植表面荧光素染色为阴性，且上皮组织生长正常，表面光滑，这主要是由于羊膜带有完整的上皮层，能够重建上皮组织，同时预防胶原组织的暴露，预防胶原溶解的发生，同时有活性的羊膜上皮中含有分泌细胞因子，例如转化生长因子β，在角膜溃疡愈合过程中发挥了重要的作用。但是羊膜移植不能改善已经失代偿的角膜内皮细胞，且部分外伤致病患者常伴随眼睑缺损的特点，导致泪膜组织结构破坏，因此先进行眼睑重建，否则会影响羊膜移植的效果，导致术后植片溶解等并发症的发生。

SMILE是一种近视矫正手术，而术中取出的角膜基质透镜可作为角膜溃疡穿孔的理想生物修补材料，特别是针对边缘小穿孔患者目前受到了临床医学的广泛关注。SMILE手术主要是通过在角膜内进行2次脉冲扫描，然后将制作好的角膜基质透镜从小切口中取出，具有微创、安全、高效的特点，因此逐渐取代了传统飞秒激光基质透镜取出术的地位。角膜溃疡具有较高的致盲风险，可引起患者失明[15]。SMILE术能够为角膜溃疡穿孔患者提供有效的供体来源，从而提高此类患者的临床治疗效果。角膜基质透镜在角膜溃疡患者临床治疗中的应用能够有效提高角膜的完整性，从而改善患者的视力状况。SMILE来源的人角膜基质透镜的优点在于以下几点：①角膜基质透镜的应用能够有效修补角膜缺损部位，同时能够改善局部炎症反应；②患者术后可再次手术，具有较好的可重复性。单片角膜基质透镜具有中间厚、边缘薄的特点，因此可以根据需求更改植片的形状，从而提高手术治疗效果。但是需要注意的是，对于感染引起的角膜溃疡，术前需要使用抗菌药物来控制感染症状，同时在移植前需要彻底清除坏死角膜组织以及血管翳，术中要避开视轴，降低瘢痕形成，从而减少术后散光的问题发生。此外，术中若发现虹膜与穿孔部位粘连引起房角关闭，需要行前房成形房角分离处理。

SMILE来源的人角膜基质透镜能够直接缝合，但是有学者认为风险可能导致术后散光等问题的发生，因此本次研究中应用了SMILE来源的人角膜基质透镜联合羊膜移植术治疗，能够有效抑制炎症反应的发生，从而预防角膜瘢痕形成。有研究通过观察发现，SMILE来源的人角膜基质透镜联合羊膜移植术治疗，角膜上皮化时间明显缩短，能够有效改善患者的视力状况，这与本次研究结果一致[16]。本次研究中，观察组的总治疗有效率明显高于对照组，这说明SMILE来源的人角膜基质透镜联合角膜移植术能够有效提高角膜溃疡的临床疗效；观察组患者术后视力状况明显优于对照组，这说明了联合治疗方案能够进一步改善角膜溃疡患者的视力状况，从而改善患者术后的生活质量；观察组术后并发症发生率明显低于对照组，这说明角膜基质透镜具有较高的安全性，同时能够降低羊膜移植术后的并发症发生率，从而改善患者的预后情况。角膜基质透镜能够为角膜基质细胞的生长与繁殖提供良好的环境，也是角膜基质细胞在植片内能够透明化的重要原因，同时角膜基质透镜能够有效避免免疫排斥反应的发生，同时在预处理的过程中将角膜基质透镜中绝大部分的DNA成分以及细胞成分去除后，经由甘油保存的羊膜，无抗原性，能够进一步降低免疫原出现，于移植后不会发生排异反应，具有较好的应用价值。

综上所述，SMILE来源的人角膜基质透镜在角膜溃疡中具有较好的治疗效果，能够有效改善患者的术后视力状况，且有较高的安全性，值得推广使用。