腹部双固定导尿管法在Snodgrass术后管理中的疗效观察

陈军肖，赵雅萱，赵春玲，史 蕾，李建红，齐进春

(河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000)

尿道下裂患儿尿道开口于阴茎头与阴囊之间的任何部位，男性婴儿的发病率约为1/300，近年来其发病率呈逐渐上升趋势[1-3]。其中轻度尿道下裂约占75%，由于患儿尿道开口位置靠下，多不能站立排尿，常常给患儿及其家属造成一定的心理压力，甚至影响患儿日后的性生活及生育能力，需要尽早进行手术治疗[4]。1994年Snodgrass术首次应用于轻度阴茎下弯的尿道下裂患者，由于其操作简单、外形美观[1]，越来越广泛的应用于临床。Snodgrass术后常规留置导尿管2～4周，是术后重要的治疗手段。为保证管路的安全性，常采取尿管外固定的方式[5]。临床现多采用患儿大腿内侧上1/3外固定导尿管的方法。因患儿年龄较小，自我控制能力差，患儿下肢活动时常牵拉尿管，尿管在新建尿道内反复移动，不仅会引起疼痛，更可能会造成新建尿道的损伤，增加尿道内感染、尿道狭窄、尿漏等并发症发生率[6]。针对这一情况，本研究采用腹部双固定导尿管法管理Snodgrass术后患儿，减少术后并发症发生率的同时增加了患儿舒适度，提升了家属的就医体验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性研究方法选择2018年1月—2019年12月河北医科大学第二医院泌尿外科收治的轻度尿道下裂患儿112例。纳入标准：①手术方式采用Snodgrass；②年龄1～5岁；③监护人签署知情同意书。排除标准：①有尿道手术史；②术前尿常规检查阳性；③体内有输尿管支架管者；④瘢痕体质；⑤因为个人原因中途退出；⑥术后尿路感染。根据随机数字表法分为观察组和对照组各56例，观察组失访2例，最终完成54例；对照组失访1例，最终完成55例。观察组年龄1～5岁，平均(2.42±1.04)岁；主要照顾者与患儿关系：父母为主要照顾者51例，祖父母为主要照顾者2例，其他关系为主要照顾者1例；主要照顾者性别：女性51例，男性3例；主要照顾者文化程度：大学学历21例，高中学历15例，初中学历13例，小学学历7例。对照组年龄1～5岁，平均(3.15±0.65)岁；主要照顾者与患儿关系：父母为主要照顾者49例，祖父母为主要照顾者2例，其他关系为主要照顾者2例；主要照顾者性别：女性51例，男性4例。主要照顾者文化程度：大学学历22例，高中学历17例，初中学历11例，小学学历3例。2组患儿及其主要照顾者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2方法 2组患者手术均由相同医师团队完成。术前30 min预防性应用抗生素，术中根据患儿年龄留置合适型号的一次性使用无菌导尿管，向导尿管的球囊内注入3～5 mL生理盐水进行内固定，阴茎龟头缝线加强导尿管固定。术毕使用美肤贴、无菌纱布及弹力绷带逐层包扎阴茎，使阴茎与身体矢状面垂直。术后常规采用抗炎补液治疗，常规留置尿管3周。术后使用支被架防止阴茎受压而影响手术效果。术后均根据患儿体重计算并使用镇痛药物，减少患儿疼痛，防止因患儿哭闹导致意外拔管。

1.2.1对照组 使用3M抗过敏胶布将包扎好的阴茎固定于轻度背伸位，可与腹部呈85～90 °，避免左右偏移。使用酒精(酒精过敏者可用温水)清洁患儿大腿内侧皮肤，将导尿管弯曲成最佳引流弧度，气囊导尿管分叉处的主管通过C型导管固定装置固定于患儿大腿内上1/3处,导尿管连接抗返流引流袋，引流袋从大腿下方拉出，黏贴导尿管标识，将抗返流引流袋悬挂于床旁。

1.2.2观察组 使用3M抗过敏胶布将包扎好的阴茎固定于轻度背伸位，可与腹部呈85～90 °，避免左右偏移。裁剪一长5 cm、宽1 cm 3M抗过敏胶布备用。使用酒精(酒精过敏者可用温水)清洁患儿腹部皮肤，使用备好的3M胶布采用高举平台法将尿管近端3～4 cm处固定在下腹部中线位置。余下导尿管弯曲成最佳引流弧度，气囊导尿管分叉处的主管通过C型导管固定装置固定于患儿脐与髂前上棘连线外上1/3处，导尿管连接抗返流引流袋，黏贴导尿管标识，便于观察，将抗返流引流袋悬挂于床旁。

1.3观察指标 比较2组患儿导尿管牵拉痛、引流不畅、尿瘘发生率及术后24 h内C型导管固定装置更换频次。导尿管牵拉痛采用儿童疼痛行为量表(The face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC)评估，FLACC量表法是用于小儿术后疼痛评估的有效方法，包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性5个方面。对科室内N3层级护士针对FLACC量表进行培训考核。考核合格的N3层级护士评估患儿的表现并逐项打分，各项得分相加即为FLACC评分。疼痛评价：0度，0分；1度，1～3分；2度，4～6分；3度，7～10分。尿瘘[7]指术后拔除尿管后患儿自行排尿时，尿道口以外的手术区域发生漏尿的现象，术后3周复查并拔除导尿管后，观察记录患儿首次排尿形态及有无尿漏的发生。引流不畅指变换体位导致导尿管弯曲打折，尿液不能顺利排出，记录术后至出院期间引流不畅发生率。术后24 h内C型导管固定装置更换频次指术后24 h内每小时观察导尿管固定情况，C型导管固定装置更换标准：当导管固定装置>50%的面积与黏贴部位皮肤分离、导管固定装置脱落、导管固定装置受损时给予更换，本研究不包括因导管固定装置污染而引起的更换[8]。

1.4统计学方法 应用SPSS 24.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患儿导尿管牵拉痛评分比较 观察组导尿管牵拉痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2 组患儿导尿管牵拉痛评分比较

2.22组尿瘘和引流不畅发生率比较 2组尿瘘发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组引流不畅发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.32组术后24 h内C型导管固定装置更换频次比较 观察组患儿术后24 h内C型导管固定装置更换频次明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组C型导管固定装置更换频次比较

3 讨 论

Snodgrasss术又称尿道板纵切卷管成形术，因其手术操作简单，用时短，外形美观，并且采用带血管蒂的黏膜重建新尿道，增加了手术成功率[9-11]，在临床上逐渐普及。该手术术后需常规留置导尿管，导尿管可以支撑新成形尿道，预防尿道狭窄及尿液外渗，同时引流尿液[6，12]。以往多将导尿管固定于大腿内上1/3处，患者下肢活动时极易牵拉尿道。对于尿道下裂术后患儿，不仅引发疼痛，而且因为导尿管在尿道内反复活动导致手术部位出血，影响新尿道的愈合[13]。并且幼儿活泼好动，自主控制能力差，难以实现下肢长期制动，手术部位的出血会加重家长的焦虑情绪[14]。因此，如何更稳妥地固定导尿管是Snodgrass术后的管理重点。

本研究结果显示，相对于大腿内侧固定法，腹部双固定导尿管法可以有效减少下肢活动引起的尿管牵拉痛。王建玲等[15]研究亦指出，导尿管腹部固定法疼痛评分低于大腿内侧固定法。导尿管固定于大腿内侧，需要预留出一定长度的导尿管以方便患儿活动。但由于患儿年龄、身高、体重等个体差异，翻身活动时幅度大小也各有不同，因此难以把握预留的导尿管长度[16]。预留导尿管过长，患儿活动时导尿管容易弯曲打折，导致尿液引流不畅；预留导尿管过短，患儿活动时容易牵拉尿管而刺激尿道，造成患者疼痛、敷料松脱甚至手术部位出血[17]。患儿哭闹不止容易引发照顾者的焦虑[4]。对于Snodgrass术后患儿，尿管受到牵拉还可能导致新建尿道皮瓣脱落、坏死[18],造成严重后果。

本研究结果显示，相对于大腿内侧固定法，腹部双固定导尿管法可以有效减少导尿管弯曲打折而引起的引流不畅。采用大腿内侧固定导尿管，患儿侧卧位或大腿弯曲时，大腿内侧的尿管易受压或打折，导致引流不畅[15-16]。导尿管固定于大腿内侧时，如果预留尿管的长度过长，加之体位变换，尿管极易弯曲打折，从而引起引流不畅。有研究表明，尿道下裂术后新建尿道引流不畅，分泌物淤积诱发感染是导致术后尿瘘和尿道狭窄的主要原因之一[19]。Snodgrasss术切口常在阴茎腹侧，充足的血供对于切口愈合至关重要，如果阴茎腹侧及阴茎根部受压可导致切口部位血供不良，从而影响伸直后的阴茎及新建尿道的愈合。对于Snodgrasss术后患儿，导尿管固定于腹部可以使包扎好的阴茎向上向后翘起，防止阴茎低垂和腹侧新建尿道因受压迫发生的尿道坏死，减少尿瘘发生[20]。本研究结果显示，2组尿瘘发生率差异无统计学意义。可能与样本量小有关。

腹部双固定导尿管法可以增强导尿管固定的牢固程度，减少C型导管固定装置的更换频次。一方面使用3M胶布将导尿管近端固定于下腹部正中位置，避免下肢活动所导致的尿管牵拉；另一方面C型导管固定装置将导尿管余下部分弯曲成最佳引流弧度后固定于脐与髂前上棘连线的外上1/3处，双重固定，保障了管道的安全性。Snodgrasss术后导尿管需要留置2～4周，离院后患儿仍需留置导尿管至少2周。如果导尿管固定不牢固，家长看护不周，可能会发生患儿无意识拔管，不仅会损伤新建尿道，而且如果带管时间达不到预定时间，将会引起尿瘘、尿道狭窄甚至尿道坏死的发生[21]。

综上所述，Snodgrass术后患儿采用腹部双固定法将导尿管固定于腹部正中位置，可以有效减轻因活动牵拉导致的疼痛，减少引流不畅发生率，降低了导管固定装置的更换频次，减轻了护理人员的工作负担，可做临床推广应用。