多媒体教学应用于老年糖尿病肾病患者健康教育的效果▲

许梦培 席 巍 吕忠美

(南通大学附属海安医院肾脏内分泌科，江苏省海安市 226600，电子邮箱：xumengpei1985@163.com)

目前，我国2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率呈快速上升的趋势，成人T2DM的患病率达10.4%，其中大多为老年患者[1]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是继发于糖尿病的一种终末期肾功能减退和衰竭的疾病，在老年人中的发生率较高，是威胁老年T2DM患者生命的主要原因。但DN是一种可以早期干预的慢性肾小球疾病，近年来DN的防治越来越受到临床重视，而且强调及早进行干预和治疗，以控制病情的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，延长生存时间[2]。调查显示，对DN患者给予有计划、有系统和有组织的健康教育措施，可以改变患者的不良认知和行为习惯，建立健康的生活理念和良好的生活方式，从而提高患者的主观能动性，减少各种并发症的发生率，提高临床治疗效果，改善DN的预后[3]。近年来，我院为提高老年DN患者对DN的认知，提高患者的遵医依从性和改善疾病转归，将DN知识制作成具有三维动画、视频、文字和音频的多媒体教学课件，并应用于临床干预，效果较好，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2017年6月在我院肾脏内分泌科住院治疗的老年DN患者108例为研究对象。纳入标准：(1)T2DM和DN的诊断均参照《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]中的诊断标准；DN的诊断标准为尿微量白蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio， ACR)>1.8 mg/mmoL，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<90 mL/min；(2)获得患者知情同意。排除标准：DN肾功能终末期患者；因其他肾脏疾病、免疫性疾病、结缔组织疾病导致的肾衰竭者；合并心、脑、肺、肝等重要脏器的功能衰竭者；合并认知功能障碍，不能配合和全程完成本研究者。按照入院日期的单双数，将患者分为观察组(n=54)和对照组(n=54)。本研究经我院医学伦理委员会批准(批准文号为HA20160127)。两组患者的性别、年龄、受教育年限、T2DM和DN病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组宣教方法：采用传统的宣教方法。住院期间由管床医护人员对患者不定时地进行口头讲解、发放健康教育资料、参加糖尿病大讲堂等传统方式的生活指导、药物治疗和监测随访等方面的健康教育；出院后采用定期上门家访和电话随访等多种形式进行延续性护理干预，主要内容为生活饮食和治疗的健康指导，了解患者近期的病情变化和强调随访要求等；持续宣教12个月。

1.2.2 观察组宣教方法：观察组在对照组的基础上给予多媒体教学的健康教育指导。

1.2.2.1 成立多媒体教学小组：在我院肾脏内分泌科成立健康教育小组，由护士长担任组长，负责小组的人员选任、方案制订和日常管理等工作；选择3名糖尿病专科护士担任组员，负责患者的登记建档、课件制作、措施落实和检查反馈等工作。邀请2名副主任医师职称以上的糖尿病专科医生担任指导老师，负责多媒体教学的业务指导工作和部分的教学工作。

1.2.2.2 多媒体课件制作：课件的主要内容。(1)肾脏的解剖结构和生理功能，什么是T2DM和DN，以及两者之间的关系和临床分期；(2)DN的三级预防措施；(3)DN的检测方法和周期，检查随访的相关知识；(4)DN的治疗、常见不良反应和并发症的防治。课件内容要求具有丰富翔实、通俗易懂、图像清晰、操作简便的特点，要符合老年人的文化程度和接受能力。内容应逼真地模拟真实情境，充分展示患者肉眼无法观察或文字上难理解的知识点，特别是突出已处于肾功能明显减退或尿毒症期患者的治疗和生活，让受教育的老年DN患者产生较大的震撼，以收到较好的宣教效果。

1.2.2.3 多媒体教育方法：我院肾脏内分泌科为市级重点专科，有专门的多媒体教室及相应的多媒体教学设备。自制的多媒体教学课件对观察组患者进行健康教育，刚开始时由专人带领患者观看课件，并将患者分为几个小组，每组指定组长；之后由组长组织各小组成员不定时地在多媒体教室反复观看课件，并组织病友之间相互讨论和交流，有疑问时向授课老师提出，医护人员当场提供专业解答和辅导。课后由专科护士建立微信群，将课堂中所讲的主要内容和图片，分批在微信群内推送，供患者们阅读和学习。健康教育小组成员经常关注和浏览微信群内的活动情况，了解患者的生活饮食、锻炼康复和治疗情况，纠正患者不良生活习惯和治疗中的错误之处，并将内容整理作为下次制作课件的依据；在线解答患者提出的疑问，督促患者定期到医院复诊随访。出院后的患者定于每个月的第二个周五上午自行到多媒体教室参加健康教育活动，主要内容是DN相关知识宣教、患者近阶段的病情介绍和心得体会，患者之间及医患之间互动环节等；持续宣教12个月。

1.3 观察指标 (1)在实施健康教育前后，采用健康教育小组编制的调查表对患者的疾病认知度、遵医依从性进行调查；疾病认知度的主要评估内容为患者对T2DM的了解程度、T2DM的发病原因、易发人群、不良行为、主要症状和危害、血糖监测及其正常范围、预防措施、良好生活习惯要点等8个条目，评分标准根据不了解、稍了解、了解和很了解分别记为0～3分，总分24分，总分>16分为认知度良好。遵医依从性的主要评估内容为患者对合理饮食、科学运动、足部护理、血糖监测和药物治疗等5个条目，评分标准根据完全不遵守、一般遵守、较遵守和很遵守分别记为0～3分，总分15分，总分>10分为依从性良好。(2)在实施健康教育12个月后，采用我院护理部自制的“患者满意度调查表”对患者满意度进行评估，采用匿名填写问卷的方法调查；主要评估内容为入院指导、呼叫、环境舒适、床单元、用药指导、寻求帮助、服务态度、健康教育、延伸措施等20个条目，评分标准根据很不满意、不满意、尚可、满意和很满意记为1～5分，总分为100分，总分>90分为满意度良好。(3)在实施健康教育前及12个月后，观察两组患者的药物不良反应发生情况。药物不良反应指治疗过程中出现的头晕乏力、恶心呕吐、皮疹、粒细胞减少、低血糖反应等异常情况。(4)在实施健康教育12个月后，评估患者的血糖平稳率。每周为患者检测空腹血糖，在正常范围内则记录为1次平稳，最后计算血糖平稳次数占总检测次数的比例即为血糖平稳率[5]。(5)在实施健康教育前后，检测两组患者糖化血红蛋白(hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、ACR和GFR等糖尿病和肾功能相关指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的干预效果 干预前，两组的疾病认知度良好率、遵医依从性良好率、药物不良反应率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预12个月后，观察组的疾病认知度良好率、遵医依从性良好率均高于干预前，而药物不良反应率低于干预前，且观察组的疾病认知度良好率、遵医依从性良好率均优于对照组(均P<0.05)，两组的药物不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。干预期间，观察组患者的血糖平稳率为(29.57±5.24)%，高于对照组患者的(22.48±6.39)%(t=6.305，P<0.001)。观察组患者的满意度为98.15%(53/54)，高于对照组的83.33%(45/54)(χ2=7.053，P=0.008)。

表2 两组患者的干预效果比较[n(%)]

2.3 干预前后两组患者的血糖和肾功能指标比较 干预前，两组患者的HbA1c、FINS、ACR和GFR比较，差异均无统计学意义(P<0.05)；干预12个月后，观察组的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平，以及对照组的HbA1c、FINS、ACR水平均较干预前改善，并且观察组的HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的血糖和肾功能指标比较(x±s)

组别nACR(mg/mmoL)干预前干预后t值P值GFR(mL/min)干预前干预后t值P值观察组542.48±0.372.04±0.138.625<0.00153.38±6.4157.64±6.586.428<0.001对照组542.50±0.362.26±0.156.937<0.00153.32±6.4352.38±6.423.129 0.062 t值0.285 8.1150.049 4.205P值0.776<0.0010.961<0.001

3 讨 论

随着人们生活习惯的改变和生活节奏的加快，T2DM已经成为人类健康的重要杀手，是继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三大非传染性疾病，严重威胁患者的生命和生活质量[6]。DN是T2DM的慢性并发症之一，可导致机体多器官和多系统的慢性进行性病变和功能损害，其严重性仅次于心脑血管病，是糖尿病患者致残和致死的主要原因之一[7]。DN的基本病理改变为肾小球系膜细胞增殖、肾小球基底膜增厚、细胞外基质增多和肾小球硬化；在功能上表现为高滤过、高灌注状态以及肾小球滤过屏障改变[8]。老年T2DM患者因为GFR呈生理性下降，因此老年T2DM患者较年轻患者更易发生DN[9]。

在DN的早期阶段，尿微量白蛋白含量明显增加，GFR逐渐减退，此时如果肾脏的微血管病变能得到有效的控制，可延缓蛋白尿及肾衰竭的发展。DN早期可通过控制血糖、控制血压、控制蛋白质的摄入量、改善血脂、降低肾脏脂毒性、避免泌尿系统感染、加用血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断药等综合治疗，达到延缓疾病发展的目的[10]。但在DN的晚期只有对症治疗，在控制血糖、血压的基础上，须通过腹膜透析或血液透析延长生命，但医疗费用大、生活质量低、并发症多、死亡率高[11]。胰、肾联合移植已成为治疗1型糖尿病、部分T2DM并发终末期肾衰竭的有效方法[12]。但目前移植供体短缺，即使移植成功，术后也需要服用大量抗排斥药物，治疗费用巨大，普通家庭难以承受，因此做好DN的一级预防和二级预防尤为重要。

老年DN患者的健康教育是T2DM防治工作中不可或缺的重要组成部分，可充分调动患者的主观能动性，积极配合临床治疗和护理工作，有利于疾病指标的控制，减少和延缓各种并发症的发生和发展，降低治疗费用[13]。有研究显示，相对于传统健康教育，基于行为分阶段转变理论的健康教育可有效改善老年DN腹膜透析患者的病情和预后[14]，这说明采用新的健康教育方法有利于改善老年DN患者的预后。

随着科学信息技术的迅猛发展，通过网络了解健康信息资源变得越来越常见[15]。多媒体教育作为一种新型的教学工具，其生动有趣、变化多样、通俗易懂，且高效、成本低，有着传统教育无法比拟的优势。我们根据老年人的认知水平和宣教需求，充分利用相关知识链接、图片等编辑制作成动画或视频，形象生动地表达知识重点和难点，从而满足老年DN患者的不同需求；还通过建立微信群，经常推送DN相关知识反复强化教育学习，以达到提高患者对疾病认知、增强遵医行为能力的目的。本研究结果显示，干预12个月后，观察组患者的疾病认知度、遵医依从性、血糖平稳率和护理满意度均优于对照组，HbA1c、FINS、ACR和GFR水平均较对照组改善(均P<0.05)，而两组药物不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)，这提示采用多媒体教学可提高患者对相应疾病的认知度和遵医依从性，减少治疗护理风险，提高血糖控制率，改善糖代谢和肾功能指标。也说明多媒体教育和数字化教学平台是当今医学教育的重要手段之一，能充分利用计算机多媒体的优点，打破了传统健康宣教的局限性，对教学模式进行改革[16]。

综上所述，将多媒体教学应用到老年DN患者的日常健康宣教中，能提高患者的疾病认知度和遵医行为，改善糖代谢和肾功能指标，延缓疾病发展，减少不良反应，效果显著，值得推广。