针对性护理措施改善ICU清醒气管插管患者不适的效果▲

院海燕 王景梅

(河北省邯郸市中心医院重症医学科，邯郸市 056000，电子邮箱：luwei1haiyan@163.com)

不适是指身体出现病理改变、身心负荷过重的一种自我感觉，常因个体身心有缺陷或不健全，生理、心理需求得不到全部满足，或周围环境的不良刺激而引起[1]。相关调查结果显示，ICU患者存在不同程度的不适，尤其是气管插管患者，往往经受着疼痛、口渴、睡眠障碍等不适[2-3]。而这些不适体验可增加患者心理痛苦，让其处于强烈的应激状态，不仅影响机械通气的有效性,甚至引起重要组织器官功能的进一步恶化，从而延缓疾病恢复[4]。随着优质护理的推进与深化，人文关怀越来越受到护理人员的重视，而改善患者的不适是加强人文关怀的一项重要举措。因此，如何识别ICU患者不适显得尤为重要。目前对ICU患者不适的评估，多从疼痛、口渴、睡眠障碍等某一方面进行探究[5-7]，缺少对ICU患者整体不适水平进行定量评估的文献。ICU患者不适评估量表(Inconforts des Patients de RE Animation，IPREA)[8]可评估ICU患者不适体验水平，可为医务人员制订针对性措施提供参考。因此，本研究采用IPREA评估ICU清醒气管插管患者的不适体验，并根据评估结果制订减少ICU清醒气管插管患者的不适体验的针对性措施，以期提高患者舒适度和遵医行为，帮助患者顺利度过插管期。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年4月至2018年5月邯郸市中心医院重症医学科收治的清醒的气管插管患者91例作为研究对象。以2017年4～10月收治的患者为对照组(44例)，2017年11月至2018年5月收治的患者为干预组(47例)。纳入标准：(1)气管插管时间≥3 d；(2)年龄≥18岁；(3)神志清楚，能用文字或语言沟通；(4)使用镇痛镇静药物，Richmond躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)评分为-1～+1，且ICU意识模糊评估法评估为谵妄阴性，可认为患者处于清醒状态[9-10]；(5)可接受问卷调查；(6)所有患者或家属均知情同意。排除标准：(1)存在精神病史、意识障碍、不能沟通者；(2)患者或家属拒绝参与研究。干预组男性23例，女性24例，年龄24～89(55.3±8.2)岁；经口气管插管3～7(5.2±1.5) d；入ICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ 10～25(17.91±2.18)分。对照组男性23例，女性21例，年龄26～86(54.3±8.5)岁；经口气管插管3～7 (5.3±1.2)d；入ICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ 10～26 (18.00±2.20)分。两组患者在性别、年龄、气管插管天数、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ评分方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究方案获得河北省邯郸市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究工具及评估方法 (1)中文版IPREA量表[8]。该量表共17个条目，分别从心理及躯体不适(9个条目)、与环境相关不适(5个条目)、与生理需求相关不适(3个条目)3方面评估ICU患者的不适体验。评估时，让被测者根据自身感受，在一条标有0～10数字的直线上做标记，0代表舒适，10代表非常不舒适，计分越高表示越不舒适；1～3分为轻度不适，4～5分为中度不适，7～10分为重度不适。在患者气管插管拔除2 h后，采用中文版IPREA量表评估患者整个带管过程中的不适体验情况。(2)视觉模拟评分法[11](Visual Analogue Scale，VAS)。采用VAS评估患者插管过程身体、心理的舒适度。评估时，让被测者根据自身感受，在一条标有0～10数字的直线上做标记，0代表舒适，10代表非常不舒适，计分越高表示越不舒适。在患者气管插管拔除2 h后进行评估。(3)评估患者配合治疗情况。在患者气管插管拔除2 h后，由责任护士评估患者配合治疗情况。不配合是指经过护士反复宣教，患者仍表现为表情极度痛苦、挣扎、吐管等情况，需要约束；基本配合是指经过护士反复强调，才能勉强配合，患者表现为表情紧张、锁眉、辗转等情况；主动配合是指经过护士强调，患者有主动保护导管意识，表现为表情放松、安静，甚至微笑。配合治疗率(%)=(基本配合+主动配合)例数/总例数×100%。

1.3 气管插管管理方法

1.3.1 对照组患者管理方法：采用常规气管插管护理方法管理，如每2 h翻身叩背1次，按需吸痰，遵医嘱使用镇痛、镇静药物和给予约束等。

1.3.2 干预组患者管理方法：在常规气管插管护理方法的基础上，以对照组患者在气管插管拔除2 h后IPREA量表评分位于前五位患者的症状作为改善重点。通过查阅文献、咨询专家，结合临床经验制订有针对性的措施。本研究重点改善的症状包括口渴不适[(9.20±1.23)分]、疼痛不适[(7.65±1.60)分]、焦虑[(7.06±1.56)分]、活动受限[(7.06±1.56)分]、睡眠障碍[(6.09±1.52)分]。见表1。(1)针对口渴的集束化干预。① 针对机械通气患者，及时添加湿化罐内蒸馏水，保持湿化罐温度适宜，呼吸机管路气体湿度达到100%；非机械通气患者，使用加温加湿器。② 及时使用冰纱布、湿纱布、冰块、10%甘油生理盐水喷雾等湿润口腔。③ 每日至少3次口腔护理。④ 涂抹润唇膏，增加口唇舒适度。(2)针对疼痛，实施eCASH镇痛镇静策略。原则是在实施镇痛的基础上采用最小剂量镇静药物，并给予最大化人文关怀。在进行吸痰及动脉采血等有创操作前，可先给予患者镇痛药物，给予负荷量时注意观察患者生命体征变化。镇痛药物一般选择舒芬太尼，老年人及肝肾功能障碍者选用瑞芬太尼；镇痛药物使用过程中的维持剂量以患者疼痛评分达标、不超过药物使用量上限为准；清醒患者采用数字疼痛评估量表进行评估，每4 h评估1次，其中无痛为0分， 1～3分为轻度疼痛， 4～6分为中度疼痛， 7～10分为重度疼痛。无痛为镇痛理想目标，≤3分者无需用药。在镇痛基础上，予以最小剂量镇静，镇静药物以右美托咪定和丙泊酚为主，滴定式评估镇静状态；用RASS评分法评估镇静，4 h评估一次，根据评分调整药物剂量；RASS评分在-1～+1分是镇静目标，理想的镇静状态是使患者达到安静、舒适、合作的状态。(3)针对焦虑，实施人性化的探视制度和优化健康教育模式。目前ICU病房多是封闭式管理，无家属陪护，患者多感到孤独无助，从而产生焦虑情绪。本研究采取如下探视制度：① 在探视时间一般情况只允许1名家属到患者床旁探视，其他家属在外走廊探视。② 对于极度焦虑患者，通过与主管医生沟通，在非探视时间让其家属进入病房对其进行安抚。③ 探视前与患者沟通，询问其最想见的家属；无特殊情况，一般让其配偶或子女到床旁探视。气管插管患者不能发声，需求无法表达，是造成患者焦虑的主要原因。我们在护理过程改良健康教育模式，注重气管插管前、中、后，即全程均给予有针对性的健康教育，与患者充分沟通交流。气管插管术前：向患者介绍气管插管的目的、配合要点以及插管后可能发生的情况；在气管插管后6 h：待患者清醒时，医护人员第一时间告诉患者已经成功插管，告知患者要积极配合，不要自行拔管；及时了解患者生理及心理需求；气管插管期间：主要是针对几个高危拔管时段的健康教育，如交接班时、床旁拍X线片、配药、抢救等需要暂时离开患者时、即将撤机拔管时、翻身扣背和口腔护理等操作时；这些时间段要多注意与患者沟通交流，了解其生理心理需求，着重强调自行拔管的危害；气管插管拔管后24 h内：告知患者拔管后1 h内不可饮水，防止呛咳；鼓励患者咳嗽，减少说话。(4)针对活动受限，一方面规范物理性约束，另一方面加强患者早期康复锻炼。规范物理性约束：① 医护人员共同评估患者是否需要约束，如需约束，医生开具医嘱后，护士打印知情同意书，向患者家属说明约束的目的、方法及注意事项等，家属同意并签字后，方可执行。② 约束患者期间，护士要加强观察，每15～30 min巡视一次。观察内容主要有肢体是否处于功能位，约束松紧度(1 指为宜)，约束部位皮肤如出现紫绀、苍白、冰冷、麻木、刺痛时，立即解除约束，皮肤无特殊情况每2 h放松约束带1次。③ 主班护士每天对约束患者进行登记，对于能够配合或肢体不能活动者及时解除约束，对于约束不合理者及时提醒责任护士。④ 每个月月底护士长计算ICU患者约束率，上报护理部，及时整改分析。机械通气患者早期运动五级运动方案：① 第一阶段。无特殊情况时将床头抬高至30°，指导患者手握握力球，脚蹬瑜伽球，锻炼自身肌力。② 第二阶段。逐渐抬高床头，可尝试在支撑或不用支撑的情况下坐于床沿，固定好人工气道，防止坠床。③ 第三阶段。协助患者离床，转坐于轮椅。④ 第四阶段。尝试床旁行走。⑤ 第五阶段。尝试远距离行走。锻炼时循序渐进，医护人员共同协作，密切注意患者的反应，如有不适，立即终止锻炼，保证患者安全。(5)针对睡眠障碍的干预。① 营造良好的睡眠环境，主要是对噪音和灯光的控制。夜间调暗灯光，为有需要的患者提供耳罩和眼罩；医护人员说话时注意控制音量，沟通时使用呼叫器，避免远距离大声呼叫；调低仪器和打印机报警声音音量。② 减少不必要的夜间照护活动，输液、采血、评估、拍片等相关治疗护理尽量集中在白天进行。③ 播放舒缓的轻音乐，使患者身心放松；必要时夜间根据医嘱使用镇痛镇静剂。干预组患者在拔管2 h后进行不适体验、舒适度、配合治疗情况评估。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者IPREA评分的比较 干预组患者的口渴不适、疼痛不适、焦虑、活动受限、睡眠障碍、孤单、压抑、限制家属探视时间等评分均低于对照组患者(均P<0.05)。两组患者其余不适体验得分差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不适体验评估得分的比较

2.2 两组患者的舒适度 干预组患者的舒适度评分为(5.09±0.91)分，对照组患者舒适度评分为(5.88±1.47)分；干预组患者的舒适度评分低于对照组患者(t′=3.104，P=0.002)。

2.3 两组患者的配合治疗程度 干预组中，主动配合者15例、基本配合者25例、不配合者7例，配合治疗率为85.1%(40/47)；对照组中，主动配合者7例、基本配合者21例、不配合者16例，配合治疗率为63.6%(28/44)；干预组患者的配合治疗率高于对照组(χ2=5.547，P=0.019)。

3 讨 论

随着医疗水平的提升，医务人员关注的不仅是疾病本身，而是患者的整体状态。由于ICU患者的特殊性，相对于普通病房患者来说，其护理需求更加多样化和复杂化[12]，往往需要整个ICU团队多方位、多层面评估患者需求，采取一系列系统、有效、连续的护理措施，以减少患者不适体验，增加舒适度。ICU患者病情危重，常需要气管插管行机械辅助通气。而气管插管作为一项有创操作，往往会给ICU清醒患者带来极大痛苦和强烈应激反应[13]。医护人员应通过早期多方面评估，针对患者的不适体验采取积极措施，从而降低患者在插管过程中的不适感。本次研究发现，ICU清醒插管患者不适体验中，评分前五位分别是口渴不适、疼痛不适、焦虑、活动受限、睡眠障碍，与国内外研究结果[14-15]相似。笔者据此制订了针对性的护理措施，包括针对口渴的集束化干预、eCASH镇痛镇静策略、人性化的探视制度、改良健康教育模式、规范物理性约束、早期康复锻炼、营造良好的睡眠环境。在实施针对性护理措施后，与对照组比较，干预组口渴不适、疼痛不适、焦虑、活动受限、睡眠障碍等评分明显降低，同时干预组患者的舒适度、配合治疗率均高于对照组(均P<0.05)。这提示以ICU清醒的气管插管患者的需求为中心，进行针对性的护理干预，可减少患者的不适体验，提高患者舒适度和遵医行为。此外，本研究结果还显示，干预组患者的孤单、压抑、限制家属探视时间等评分也较对照组降低(均P<0.05)。进一步说明各个条目与患者息息相关，在改善关键环节的基础上，其他不适症状也会得到相应缓解，从而减轻患者不适体验，提高患者满意度。

综上所述，应用IPREA量表评估ICU清醒气管插管患者的不适经历，并制订针对性护理措施进行干预，使其在心理和生理需求上得到最大满足，有利于改善患者的不适经历、提高患者的舒适度和遵医行为，值得临床推广应用。但本研究也存在一定局限性，如样本量较小且为单中心研究，今后可扩大样本量及开展多中心研究以验证研究结果。