硬脊膜松动术治疗腰椎间盘突出症的临床效果▲

蒋黎明 张增乔 于小明 吴绪波 胡笑燊 冯 伟

(1 上海中医药大学附属第七人民医院康复治疗科，上海市 200137，电子邮箱：qyjlm1487@163.com；2 上海中医药大学康复医学院，上海市 201203)

腰椎间盘突出症是由于外伤或者腰椎间盘退变等因素使得腰椎纤维环破裂、髓核突出，刺激、压迫硬脊膜甚至神经根，导致腰椎周围组织的粘连和神经张力增高，引起腰部或下肢症状的一种临床综合征[1]。近年来，随着生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率越来越高，并呈年轻化趋势[2]，且该病容易反复发作，较难治愈，严重影响患者的生活质量，加重患者医疗负担。目前临床上治疗腰椎间盘突出症常采用综合疗法，包括牵引、理疗、药物等西医治疗，以及针灸、推拿、中药等中医治疗[3]。这些治疗虽然都有一定的疗效，但是缺乏针对性。硬脊膜松动术是基于硬脊膜与枕后小肌群相连的解剖学基础，通过手法牵拉枕后小肌群从而牵拉到硬脊膜，使得硬脊膜张力改变来减轻神经根部的粘连和压迫，降低神经根的张力，促进椎间盘的回纳，改善损伤组织周围的血液循环、恢复氧供的一种神经松动技术[4-5]。本课题组前期临床研究发现，硬脊膜松动术能有效地改善腰椎间盘突出症患者的症状和功能(未发表)。本研究旨在进一步探讨硬脊膜松动术治疗腰椎间盘突出症的机制，为腰椎间盘突出症的保守治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年6月在上海市第七人民医院康复治疗科诊治的100例腰椎间盘突出症患者，其中男性52例，女48例；年龄(44.18±7.61)岁；病程(4.30±0.86)个月。纳入标准：(1)符合腰椎间盘突出症诊断标准[6]；(2)年龄35～60周岁；(3)病程3～6个月；(4)均为单节段病变，病变节段为L4～5或L5～S1；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并有腰部或下肢感觉运动障碍的其他疾病患者；(2)有腰椎手术史患者；(3)合并严重心脑血管疾病及精神病患者；(4)恶性肿瘤患者；(5)严重骨质疏松患者；(6)近1个月内进行过其他治疗患者；(7)不能坚持治疗患者。按照随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，各50例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 对照组采用常规康复治疗[7]，包括：(1)牵引治疗：患者仰卧于牵引床上，保持放松，选择需要治疗的椎间隙，将患者上半身及骨盆固定在牵引床的对应位置，牵引力根据患者的体重来确定，一般为体重的30%～70%，1次/d，20 min/次；(2)低周波治疗：采用HAT-2000型温热式低周波治疗仪(石家庄鸿翔医疗有限公司)，主极板放置于病变腰椎部，另两个次极板分别放置于腰椎两侧，电流强度以患者耐受为宜，1次/d，25 min/次。连续治疗2周。

治疗组在常规康复治疗基础上增加硬脊膜松动术治疗：(1)患者去枕仰卧位，施术者与辅助治疗者分别位于患者患侧的头端和足端，嘱患者收下颌，施术者一手虎口置于患者枕后小肌群处，另一手虎口压住患者的下颌骨保持后缩状态，辅助治疗者双手分别握住患者的两个踝关节，同时施术者的足侧面与辅助治疗者的另一足侧面接触。在此状态下，嘱患者放松，待施术者喊出口令后，两者同时沿着患者垂直轴相反方向用力，重复进行3～4次。(2)患者去枕仰卧位，施术者坐于患者的头端，辅助治疗者位于患者的患侧，施术者将一手前臂下1/3处保持中立位垫于患者枕下，同时拇指包于拳内，拳头稍尺偏压于床面。嘱患者收下颌，另一手虎口压住患者的下颌骨保持后缩状态，辅助治疗者将患者双下肢被动屈髋屈膝至最大位置，一手扶住双小腿，另一手从双小腿中间穿过，同时用中指指腹顶住患者尾骨尖。在此状态下嘱患者放松，施术者以拳头尺偏点为固定点将枕下前臂缓慢的旋前，同时辅助治疗者在保持指腹顶住不动的情况下，将患者的双髋及双膝缓慢地放下直到放平，如此重复3～4次。(3)患者去枕仰卧位，施术者坐于患者的头端，辅助治疗者位于患者的患侧足端，施术者将双手置于患者枕后，双小指、无名指及尺侧掌边缘相互并拢，无名指并拢位于小指并拢前方，末端勾于颈2～3棘突间，小指勾于枕骨粗隆处，其余手指分别置于脸部两侧，辅助治疗者双手分别握住患者的两个踝关节，在此状态下，嘱患者放松，待施术者喊出口令后，两者同时沿着患者垂直轴相反方向用力，重复进行3～4次，1次/d。硬脊膜松动术治疗持续2周。

1.3 疗效评价 (1)比较两组患者治疗前及治疗2周后的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[8]评分及日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)腰痛评分[9]。疼痛VAS评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛，疼痛评分与疼痛程度呈正比。JOA腰痛评分：总分为29分，包括主观症状(0～9分)、体征(0～6分)及日常生活能力评分(0～14分)，分数越低说明功能越差。(2)临床疗效评价：治疗2周后，按照JOA腰痛评分变化率进行疗效评价[10]。变化率=[(末次评分-首次评分)/(总分-首次评分)]×100%。治愈：变化率为100%；显效：变化率大于60%；有效：变化率在25%～60%；无效：变化率小于25%。治疗总有效率=(有效+显效+治愈)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分及JOA腰痛评分的比较 治疗前，两组患者的疼痛VAS评分及JOA腰痛评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组的疼痛VAS评分均低于治疗前，JOA腰痛评分均高于治疗，且治疗组疼痛VAS评分低于对照组，JOA腰痛评分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分及JOA腰痛评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者临床疗效的比较 治疗后，治疗组患者的治疗总有效率为90.0%(45/50)，对照组为44.0%(22/50)，治疗组治疗总有效率高于对照组(χ2=23.926，P<0.001)，治疗组临床疗效优于对照组(z=-2.246，P=0.032)。见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

3 讨 论

腰椎间盘突出症是骨伤科的常见病和多发病，易导致患者出现腰部疼痛和功能障碍，因发病率逐年上升，其现已成为国内外学者研究的热点。腰椎间盘突出症的治疗目的是消除疼痛，改善腰椎功能，临床是常先采用保守治疗，疗效不佳者，则改用手术治疗[11]。腰椎间盘突出症的发病机制十分复杂，通常认为与机械压迫和化学性炎症刺激两大因素有关[12]。手法治疗腰椎间盘突出症的方法繁多，其作用机制大多围绕这两大机制进行阐述。基于机械压迫机制，窦云龙等[13]认为手法治疗可促进髓核的回纳，从而解除神经组织的压迫，减轻症状。张晓刚等[14]认为手法可扩大腰椎间盘突出症患者的椎管，减轻神经根的压迫。但由于手法治疗受操作者的影响比较大，带有主观性，很难做到完全相同。此外，手法治疗也可能加重突出物向椎管内移动，从而加重患者的症状[15]。本研究采用的硬脊膜松动术通过牵拉硬脊膜促使位于硬脊膜前方的突出物只能向椎间隙移动，能够有效地避免加重髓核后突的发生，产生作用的可能机制为减轻硬脊膜及神经根部的粘连，使椎管纵径扩大，从而改善椎管内外组织的血液循环，特别是改善神经组织的血供，恢复神经根的营养，有效地减轻神经症状[16]。基于化学性炎症刺激机制，有研究指出，炎症反应引起的神经疼痛可能是腰椎间盘突出症患者发病更主要的原因[17-18]。腰椎间盘突出症患者受压的神经根伴有不同程度的炎性反应，这些炎性反应介质主要来源于退变椎间盘组织中的细胞因子[19]，如肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)等。Shamji等[20]研究发现，TNF-α被激活后通过神经毒的作用引起背根神经节疼痛症状。而赵明宇等[21]研究显示，通过手法治疗能够降低突出髓核组织中TNF-α的含量，改善局部血液循环，促进炎症和水肿的吸收。林志刚等[22]研究表明，手法可激活组织深部的感受器，减少背根神经节细胞受体的活性，降低神经激惹性，从而起到镇痛作用。本研究采用的硬脊膜松动术为通过牵拉硬脊膜，激活病变周围组织深层的感受器，减轻疼痛的同时加速炎性物质的代谢，解除神经毒的作用，从而改善患者的症状[23]。

本研究结果显示，治疗后，两组的疼痛VAS评分均低于治疗前，JOA腰痛评分均高于治疗前，且治疗组疼痛VAS评分低于对照组，JOA腰痛评分高于对照组(均P<0.05)，说明常规康复治疗能减轻腰椎间盘突出症患者疼痛，提高患者腰椎功能，而常规康复治疗联合硬脊膜松动术在改善患者疼痛及功能方面更优，其原因可能是因为硬脊膜松动术通过直接牵拉硬脊膜来减轻神经根部的粘连，同时通过力的作用促使突出髓核回纳，直接减轻突出髓核的压迫，而常规物理因子治疗主要是通过放松腰部肌肉，促进腰部血液循环，加快炎性物质代谢，效果不太明显。本研究结果显示，治疗组治疗总有效率高于对照组且临床疗效优于对照组(均P<0.05)，说明硬脊膜松动术治疗腰椎间盘突出症具有更好的疗效。

综上所述，在常规治疗的基础上采用硬脊膜松动术治疗腰椎间盘突出症，能更有效地减轻患者疼痛，提高腰椎功能，疗效更好。本研究也存在一些不足之处，如样本量较少，以及缺少对患者长期疗效的随访评价，后期我们将继续扩大样本量并对患者长期疗效进行随访，同时增加超声或核磁等的客观疗效评价指标，为研究结果提供更有力的证据，以期更好地服务临床。