完全无管化与部分无管化经皮肾镜取石术适应证的探讨

鲍 磊

（辽宁省大石桥市中心医院，辽宁 大石桥 115100）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）是较为常用的上尿路结石术式，也是临床中公认的治疗上尿路结石的最佳手术方案[1-2]。传统PCNL术后往往需留置肾造瘘管或输尿管双J管，虽然通过留置管可有效预防术后并发症，但会增加患者的不适感和术后疼痛感，随着医疗技术的不断进步，部分无管化PCNL逐渐在临床中使用并推广，但有报道指出部分无管化PCNL术后患者容易出现膀胱刺激征等并发症，随后完全无管化PCNL的构想被提出并逐渐应用于临床[3]。为明确完全无管化PCNL的适应证，确定完全无管化PCNL及部分无管化PCNL的适用范围，现以52例行PCNL的患者为研究对象展开本组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2018年1月至2019年12月于我院行PCNL的患者中选取60例入组研究，根据纳入与排除标准将8例患者排除后共保留52例患者实施研究，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组26例。对照组患者中男19例，女7例，平均年龄（42.91±8.60）岁；观察组患者中男20例，女6例，平均年龄（43.71±8.32）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经影像学检查确诊为上泌尿路结石且均需手术取石；入组患者知晓本组研究内容，签署知情同意书。排除标准：排除合并输尿管狭窄、集合系统穿孔患者；排除手术过程中出血严重患者。

1.3 方法 对照组患者采用部分无管化PCNL，观察组患者采用完全无管化PCNL。

1.3.1 术前准备及检查 所有患者均行择期手术，于手术前1周内转入院内进行观察，持续动态监测患者的心率、血压、呼吸等基本生命体征，每日进行血常规、尿常规及肾功能检查，评估患者手术风险。若患者血象高或尿常规检查结果异常则立即进行泌尿路感染筛查，排除感染风险，若患者发生泌尿路感染则推迟手术时间，直至抗感染结束后、感染症状控制后再安排手术，为预防感染的再次发生可预见性使用抗生素干预。肌酐超标患者可于术前先行造瘘，肌酐降低后再安排手术。术前3 d对患者全泌尿系统进行影像学检查，根据造影检查结果分析患者手术风险，探讨手术过程中可能遇到的问题，制订详细手术方案，做好药品、器械准备并通知患者及其家属。

1.3.2 PCNL 患者行全身麻醉，取截石位，于膀胱镜辅助下将输尿管导管逐渐深入到患侧肾盂，滴注生理盐水、制造人工肾积水。肾积水形成后若患者无异常则调整为俯卧位，影像学技术辅助下于12肋下使用套管针穿刺入患侧肾盏，穿刺成功后置入F3金属导丝。做皮肤小切口，使用筋膜扩张器于F8开始向F18进行扩张，扩张过程中注意扩张长度和深度，控制并预防手术损伤发生，扩张完成后保留Peel-away鞘。然后根据术前最后1次影像学检查结果，选定碎石方案，一般来说单发且直径较小患者可行输尿管镜下钬激光碎石术；单发大体积结石或多发结石患者则进一步扩大皮肾至F24，行EMS气压弹道碎石术或超声碎石术。碎石结束后镜下观察患者集合系统以及输尿管是否发生黏膜损伤，并在影像学技术下查看碎石效果，确定患者手术情况及手术效果。其中，对照组患者术后留置双J管和尿管，不留置肾造瘘管；观察组患者术后仅留置尿管，不留置肾造瘘管和双J管。

1.3.3 术后监测 两组患者均于术后24 h内密切关注患者体征变化，做好血压、心率监测，同时待患者症状稳定后，于术后3 d内行床旁超声检查，排查肾周损伤，观察是否有血肿、积液发生。术后3、7 d分别进行2次血常规、尿常规检查，进行感染风险筛查，可预见性使用抗生素干预。如患者各项指标正常，无不良反应或并发症，可在1周内拔除尿管并转入院外治疗。出院前做最后1次影像学检查，确保碎石彻底、无残留。出院4周后门诊复诊，无异常则拔除留置管。

1.4 观察指标 ①对两组患者手术情况进行评价和比较，主要评价手术时间、结石清除率、术后恢复时间3项。②对两组患者手术并发症发生率进行评价和比较，主要评价发热、膀胱不适感（膀胱刺激征）发生率。③对两组患者术后并发症发生率进行评价和比较，包括术后肾周积液、肾绞痛、尿瘘。

1.5 统计学方法 研究相关数据均采用专业统计学软件SPSS21.0进行统计学分析和处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较 两组患者结石清除率、术后恢复时间比较无显著统计学差异（P＞0.05）；而观察组患者手术时间较对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况的比较

2.2 两组患者手术并发症发生率的比较 观察组患者手术并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨 论

PCNL是现阶段治疗上泌尿路结石的主要术式，传统PCNL术后多留置肾造瘘管和双J管来实现止血、引流和保持尿路通畅[4-5]。但留置管毕竟属于一种介入手段，不可避免地会增加患者的不适感以及术后疼痛，并且很多患者会因留置管而产生免疫反应，如持续发热、术后疼痛等。随着临床研究的发展，有学者对PCNL术后留置造瘘管、双J管的必要性产生质疑，并在临床中对部分留置管或完全无管化PCNL术式展开研究[2]。自20世纪90年代以来，越来越多的临床工作者在临床研究中发现，即使不留置造瘘管、双J管，患者术后也不会发生出血、水肿、积水等并发症，这是部分无管化和完全无管化PCNL在临床应用的起点。

Crook[6]以100例上泌尿路结石患者为研究对象，对完全无管化PCNL的临床应用实施了研究，结果发现未留置管的情况下，患者未出现输尿管梗阻、肾周积液等术后并发症。其认为完全无管化PCNL具有与传统手术相当的安全性和可靠性，呼吁在临床中全面推广完全无管化PCNL，以降低患者术后不适感、改善其体验。Yoon和Bellman[7]则认为完全无管化PCNL可能会增加术后输尿管堵塞引起肾绞痛的风险，但是其提出部分无管化PCNL设计，其认为可以不留置造瘘管，但需要留置双J管以确保输尿管畅通，这也是临床中部分无管化PCNL手术的主要思路。

在本组研究中，共选取60例上泌尿路结石患者入组研究，根据纳入与排除标准予以筛选后共保留52例患者为研究样本。采用随机数字表法分组后，对完全无管化PCNL和部分无管化PCNL手术效果、手术并发症发生情况及术后并发症发生情况进行评价和比较，结果显示，就手术效果来说，两组患者结石清除率、术后恢复时间比较，无明显统计学差异（P＞0.05），提示完全无管化PCNL或部分无管化PCNL不会对手术效果及术后恢复情况产生显著影响，而观察组患者手术时间较对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示省略留置管操作，患者手术时间有所缩短，手术效率提高。但是完全无管化手术引起发热、膀胱刺激征发生率低于部分无管化PCNL，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症方面，两组患者术后肾绞痛、尿瘘、肾周积液发生率比较无明显统计学差异（P＞0.05）。从统计研究结果来看，不难发现完全无管化PCNL中，无留置管操作是手术时间显著缩短的主要原因，同时由于无双J管或造瘘管对患者身体的刺激，患者发热、膀胱刺激征发生率显著降低，但完全无管化PCNL术后并发症发生率未见提高或降低，这提示是否留置造瘘管或双J管并不会改变患者并发症的发生风险，因此完全无管化PCNL具有相应的可行性和可操作性，安全性也可保证。但是本组研究样本容量相对较低，想要进一步确准完全无管化的可靠性和安全性还需要进一步研究。

同时结合相关问题与本组研究还可以发现，完全无管化PCNL具有不同于部分无管化PCNL或传统PCNL的适应证。这点从留置管的意义和目的就可看出，留置管是为了确保尿路通畅以及引流需要，是预防血肿、水肿和尿液外漏的主要手段，因此完全无管化PCNL的适应证主要集中于无需预防血肿、水肿、尿液外漏以及肾积水的患者[8-9]，结合临床经验，不难推断出完全无管化PCNL的适应证包括：①手术时间适中，患者肾皮质损伤较小，拔除肾镜鞘后肾皮质回缩良好，无需术后引流的患者。②非复杂结石或结石＜3 cm，不需要二次手术或撑开输尿管促进结石排出的患者。③无明显集合系统损伤，无活动性出血，无血肿、水肿风险患者。从上述总结中不难看出，是否需要术后引流是能否应用完全无管化PCNL的关键，如果需要引流则不能使用完全无管化PCNL，反之则可以使用完全无管化PCNL，而评价是否需要引流则需要从患者肾皮质回缩能力、手术损伤、输尿路通畅程度等方面进行综合评价，因此手术前后密切监测以及影像学检查在上泌尿路结石临床治疗中较为关键[10]。当然随着临床技术的进一步发展、完全无管化PCNL技术的成熟，完全无管化PCNL的适应证会逐渐放宽，直至完全推广，而现阶段则还需要依赖于影像学检查结果和手术实际情况进行完全无管化、部分无管化选择。

综上所述，完全无管化PCNL术后并发症发生风险并未显著增加，其安全性可以保证，并且完全无管化可有效降低手术膀胱刺激征和发热的发生率，对患者来说更加受益，在执行手术前认真评价患者术后引流必要性是明确能否应用完全无管化PCNL的关键。