脑电双频指数在胸骨深部切口感染行皮瓣转移术中的应用价值

2020-12-30代建忠刘彦龄徐家济

中国医药指南 2020年29期

代建忠刘彦龄徐家济

（北京丰台右安门医院麻醉科，北京 100069）

临床将胸骨深部切口感染分为3型：Ⅰ型，发生在胸骨切开后1周以内，并有典型的血性分泌物，但是无疏松结缔组织炎、骨髓炎或者肋软骨炎；Ⅱ型，指发生于术后的第2～4周，常伴有脓性分泌物，存在疏松结缔组织炎和纵隔化脓，其中肋软骨炎少见，但往往伴有骨髓炎，多数患者属于这一类型，本研究患者均为Ⅱ型；Ⅲ型，发生在术后的数月甚至数年，往往表现为慢性窦道形成和局部疏松结缔组织炎[1]。胸骨深部切口感染的治疗方法有很多，临床多采用去除坏死胸骨、游离双侧胸大肌皮瓣覆盖的手术术式治疗，且可获得良好的手术治疗效果。由于患者在心脏术后3～5周内行非心脏手术时麻醉有一定的特殊性，故需在术中采用脑电双频指数（bispectral index，BIS）进行监测。本研究旨在探讨BIS在胸骨深部切口感染行皮瓣转移术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2019年10月北京丰台右安门医院烧伤整形外科收治的80例胸骨深部切口感染患者，按照有无BIS监测将其分为观察组（有BIS监测）和对照组（无BIS监测），每组40例。两组患者的年龄、体质量、左室射血分数、入室平均动脉压等资料比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。两组的基本资料见表1。

表1 两组基本资料比较（）

1.2 纳入和排除的标准纳入标准：①胸骨的深部切口感染分型为Ⅱ型；②采用美国麻醉师协会（ASA）的分级，Ⅱ～Ⅲ级；③按照心脏的功能分级，Ⅱ～Ⅲ级；④心脏射血分数（EF）≥50%；⑤术前征得患者及其家属的同意，并签署知情同意书。排除标准：①严重贫血、严重低蛋白血症、凝血明显异常者；②严重心力衰竭或严重心律失常、呼吸衰竭、肾功能衰竭等疾病者；③存在精神疾病或认知功能障碍者。

1.3 麻醉方法仪器设备选择Datex-Ohmeda Inc.生产的Avance Cs2多功能麻醉机，日本光电工业株式会社生产的BSM-3562监护仪，北京思路高医疗科技有限公司生产的CP-1100型注射泵，科力建元医疗科技有限公司生产的KL-702注射泵。两组患者常规在术前30 min进行苯巴比妥钠0.2 g、东莨菪碱0.3 mg肌内注射。常规监测心电图、血氧饱和度，在局部麻醉下先进行桡动脉或足背动脉穿刺置管，进行有创动脉血压监测。另外观察组采用BIS值监测。两组采用右美托咪定专用注射泵均给予初始剂量右美托咪定0.5 μg/kg于15 min内泵入后，维持剂量0.4 μg/（kg·h）直至手术结束前30 min停药（缝合胸大肌皮瓣时）。在给予初始剂量后，两组均给予咪达唑仑注射液0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵注射液0.1 mg/kg以及舒芬太尼注射液0.15 μg/kg缓慢静脉注射。观察组丙泊酚1～2 mg/kg，在BIS监测下以2.5 mg/s的速度注射泵给药，于BIS值到达45时停止给药；对照组丙泊酚1～2 mg/kg，同样以2.5 mg/s速度给药，根据临床医师的经验，依照血压、心率的变化情况对麻醉诱导用药的剂量进行调整。所有的患者采用全身麻醉插入喉罩，行容量控制通气（潮气量采用8～10 mL/kg，呼吸次数为10～12次/分，吸呼比为1∶2），术中监测呼气末二氧化碳分压，控制在35～45 mm Hg之间。麻醉维持采用注射泵持续泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚50～150 μg/（kg·min）的方案，必要时追加顺式阿曲库胺0.02～0.05 mg/kg维持肌松。维持观察组的BIS值在40～60。当BIS值＜40时，丙泊酚的泵入速度减慢10%；BIS值＞60时，给予静脉注射咪达唑仑0.015～0.03 mg/kg。术中如果发生了低血压（MBP降低超过基础值的20%时），采用静脉注射去氧肾上腺素1～2 μg/kg；如果发生了高血压（MBP值升高超过了基础值的20%时），给予静脉注射乌拉地尔0.05～0.1 mg/kg；如果发生了心动过缓（当HR＜50次/分时），可以给予阿托品0.005 mg/kg静脉注射；如果发生了心动过速（当HR＞100次/分时），可以给予艾司洛尔0.25～0.50 mg/kg静脉注射，另外分别记录为1例/次的心血管的不良事件。对照组根据临床医师的经验，依照血压、心率的变化进行相应处理。

1.4 观察指标分别记录患者麻醉诱导前（T1）、在气道插入了喉罩后的5 min（T2）、在开始扩创去除坏死胸骨/肋软骨时（T3）、开始冲洗准备缝合皮瓣时（T4）、准备拔除患者的喉罩前（T5）、喉罩拔除以后5 min（T6）的HR、BIS值、MBP。分别记录患者的手术时间、瑞芬太尼总用量及丙泊酚总用量、患者发生心脏不良事件的例次。分别于术前第1天和术后第1天、第3天进行简易精神状态检查量表（MMSE）对两组患者的精神状态进行评估。分别记录两组的术中知晓发生例数。

1.5 统计学分析对所有数据采用统计学软件SPSS 24.0进行分析。心率、平均动脉压、MMSE评分、手术时间、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；术中知晓情况及心脏不良事件发生情况等计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；当P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点的HR比较在T2、T5、T6时间点，观察组HR要低于对照组，差异均存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组不同时间点的平均动脉压比较在T2、T6时间点，观察组平均动脉压低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；在T4，观察组MBP高于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组MMSE评分、手术时间、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量比较术后第1天，观察组患者的MMSE评分相对于对照组要增高，差异存在统计学意义（P＜0.05）；而两组的手术时间以及瑞芬太尼的总用量相比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）；观察组的丙泊酚总用量要少于对照组，组间的差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组HR不同时间点的比较（次/分，）

表3 两组MBP在不同时间的比较（mm Hg，）

表4 两组MMSE评分、手术时间、丙泊酚用量和瑞芬太尼用量比较（）

2.4 两组术中知晓情况及心脏不良事件发生情况比较观察组患者的心脏不良事件的发生率要低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；而两组患者术中知晓发生情况进行比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术中知晓情况及心脏不良事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

典型的胸骨深部切口感染常常发生于心脏术后1个月内，一般Ⅱ型患者常伴有感染。部分患者由于贫血及低蛋白血症以及发热引起机体的消耗、伤口裂开、手术区域的疼痛刺激对呼吸的影响等已严重影响患者的康复进展。部分患者伤口全层裂开，感染可达胸骨和肋软骨、严重者甚至引起胸骨后间隙感染，一旦累及桥血管或人工血管，将会发生大出血，甚至可能危及患者的生命安全[2]。临床通过清创后封闭负压引流，待伤口分泌物明显减少，感染得到有效控制，肉芽组织生长时，再应用胸大肌肌瓣前移修复创面，且可获得令人满意的效果[3-4]。对于此类患者，不能等同于心脏手术的麻醉，相对于心脏病患者进行非心脏手术的麻醉管理而言，为了维持患者术中的循环系统的稳定，对麻醉医师提出了更高的要求。

BIS监测自1996年进入临床以来，在危重患者的临床麻醉中应用日益广泛[5-7]。BIS监测作为一种麻醉深度的监测工具，不仅能较好地监测大脑皮质的功能状态及其变化，而且在预测体动以及术中知晓、意识的消失和恢复方面均具有较高的灵敏度；同时，还可减少术中麻醉药的用量，目前已成为麻醉深度监测的一种必不可少的重要方法[8-10]。BIS监测能够指导医师使用肌松药、镇痛药，避免麻醉药物过量引起的严重循环抑制以及强烈刺激时麻醉过浅的发生。本研究结果显示，在T2、T5、T6时间点，观察组心率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在T2、T6时间点，观察组平均动脉压低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；在T4，观察组MBP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此结果与庞博和孙雪峰的研究结果[11]一致。在T2时间点，对照组心率、血压明显升高，可能与麻醉诱导用药剂量偏少有关。在T4时间点，对照组平均动脉压明显降低，可能与手术刺激较弱时麻醉用药需求减少有关。T5时间点对照组心率明显增加，T6时间点对照组心率、血压明显升高，表明在拔出喉罩前后，试验组的循环稳定。相对于试验组，对照组由于心率增快、血压升高，增加患者的心肌耗氧量，不利于患者的心脏保护。由于BIS监测可灵敏地发现麻醉药物对大脑皮质兴奋或抑制作用，从而使麻醉医师能及时调整麻醉用药，在麻醉管理时心率、血压更加稳定[12-13]。

非心脏手术老年患者在术后出现认知功能障碍的原因复杂[14]。术后1 d，观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明在术中应用BIS监测有积极的意义。MMSE值在术后3 d时均恢复，符合短时认知功能障碍的表现，且所有患者均未发生术后谵妄。根据不同的患者、不同的手术，使用合理的有效剂量和麻醉剂浓度，维持内环境稳定，以及良好的术后镇痛对于减少认知功能障碍的发生有所裨益[15-17]。术中知晓一直是麻醉医师重点关注的问题，虽然原因尚未明确，但是心脏手术、高危产科、创伤和急诊手术的患者采取全身麻醉时，术中知晓的发生率比较高[18-19]。本研究术中两组术中知晓情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与王芳茹和李永宏[20]的研究结果有所不同，与袁秀仪等[21]的研究结果一致，考虑可能与患者应用右美托咪定有关，也可能与样本量较少有关。

综上所述，对胸骨深部切口感染患者行皮瓣转移术时采用BIS监测，有助于稳定心率，且患者的血压波动小，对减少丙泊酚用量、预防术后认知功能障碍有积极的意义。