症状管理模式在口服阿帕替尼治疗胃癌患者中的应用观察

（南通大学附属肿瘤医院，江苏 南通 226000）

在恶性肿瘤中，胃癌是非常常见的一个疾病，国际癌症研究中心于Cancer Journal for Clinicians（CA）发表了《2018年全球癌症统计报告：全球185个国家36种癌症发病率和病死率的估计》[1]报告显示，全球新发病例的63.40%集中在排名前10位的癌症，其中前5位的分别为肺癌（11.60%）、女性乳腺癌（11.60%）、结直肠癌（10.20%）、前列腺癌（7.10%）及胃癌（5.70%），胃癌排名十分靠前，每年的胃癌新发患者病例超过95万例，并在东亚地区发病率最高。2018年全球新增胃癌患者103.4万例，死亡78.3万例，分别占所有癌症发病率和病死率的5.70%和8.20%。这对人民的健康和生活构成了严重威胁[2]。阿帕替尼（apatinib，艾坦）作为一种新型的抗血管生成类的小分子靶向药物，它对于VEGR-2酪氨酸激酶具有高度的抑制作用，并能够阻止VEGF分子与其对应的受体的结合以及分子信号的传输，进而对肿瘤周围的血管生成进行一定的阻碍，通过杀灭肿瘤的活性发挥作用。在应用阿帕替尼Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的临床试验中，一系列的数据表明，晚期胃癌患者在标准化疗失败之后应用阿帕替尼治疗可以获益，且安全性较好[3]。癌症患者的症状管理是近年来的研究热点，癌症本身及相关治疗均会致患者出现多种症状，口服阿帕替尼最常见的与治疗目的无关的不良反应包含手足综合征、眼晕头晕、尿常规异常、血压升高、呕吐以及出血反应等，本研究主要进行不良反应相关症状的评估、制订并落实症状的干预方案、效果评价及针对干预效果进行干预方案的修订，增强患者服药依从性，减轻患者相关不良反应的发生率及严重程度，提高治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者信息来源于我院在2017年1月至2018年8月住院的晚期胃癌或胃食管结合部腺癌三线及三线以上治疗患者，共有41例，所有患者均符合入组标准。男性21例，女性20例；年龄20～90岁，中位年龄60岁；所有患者均接受病理活检确认，所有患者的行为状态评分（karnofsky performance status，KPS）都大于70分，其中有5例原发性高血压患者，2例2型糖尿病患者，18例肝转移患者，2例脑转移患者，3例腹腔淋巴结转移患者，5例多脏器转移患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在使用阿帕替尼治疗之前，需要排除诸如胃肠道出血倾向、药物无法控制的高血压、凝血功能异常和尿蛋白阳性等禁忌证。所有患者均经过MDT（多学科治疗）后给予不同起始剂量（850 mg、750 mg、500 mg）的阿帕替尼口服，每日1次，于餐后半小时服用，以温开水送服，服药期间，针对不同的不良反应症状，及时进行症状的管理，根据不良反应分级给予停药或调整剂量，直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应。

1.2.2 成立症状管理小组 症状管理团队由主任、副主任医师各1名、护士长1名、肿瘤专科护士3名组成，由主任医师任组长。所有小组成员均掌握服药方法、服药后常见症状的管理。①服药前告知：在患者服药前告知其阿帕替尼在胃癌治疗中的疗效及可能发生的不良反应；为患者提供有关症状的教育是有效管理的重要内容[4]。向患者解释用药过程中伴随的不良反应大部分都是可以处理的，减轻患者的思想顾虑。为患者提供自我监测和评估手册，指导患者或家属填写方法及要求。②为刚入组的患者建立相应的档案，并安排专人随访，收集包括姓名、病史、开始使用阿帕替尼的时间，服用药物的剂量、服用的相关不舒服的感受以及各种临时措施。③制订各类常见症状评估表及干预方案，在服药开始即评估各类症状发生的可能性，落实管理措施，包括：住院期间每日测量并记录血压，关注血压波动情况；在刚开始服用的前2个月内，每2周检查一次尿常规，之后可以时间间隔长一点，每4周检查一次，观察尿液指标；在与患者沟通的过程中，可以建议患者穿透气、宽松的鞋子，戴比较柔软的手套及穿质地柔软袜子，平时不要有过激的运动，同时也要保护好皮肤，避免晒伤，日常可以涂抹黄芩油膏以及尿素软膏等药物；饮食方面应该避免吃辛辣等刺激性的食物。随访人员应密切监测患者的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和国际标准化比率（international normalized ratio，INR），以监测患者的出血趋势和相关症状，并在发现后立即向医护人员报告。④出院指导：包括定期服药时间、不良反应处理办法以及后续随访时间等。⑤随访时间：在患者出院后的1周到患者停药或者至少12周以内，需要有专人对患者进行随访，负责准时提醒患者定时、定量用药，并询问患者服用药物后的相关感受，给出相应的建议以及指导。⑥动态干预后及时进行结局评价，结局指标包括各个症状的发生率、严重度、困扰度的变化情况等；通过科学的评估手段，了解不良反应症状的进展，并给予及时干预，对肿瘤患者进行全方位症状管理是很有必要的[5]。

1.3 常见不良反应的评价标准 高血压分级标准见表1。蛋白尿的相关分级标准见表2。手足综合征的相关分级标准见表3。

表1 高血压分级标准（NCI-CTC AE 4.0）

表2 蛋白尿的相关分级标准（NCI-CTC AE 4.0）

2 结果

本组患者全部成功随访，随访时间至2018年12月。所有患者均能按时口服阿帕替尼，部分患者因疾病进展而停药。本组发生1例患者因出血减量，出血停止后恢复原剂量继续口服；1例患者因出血停止用药。见表4。

表3 手足综合征的相关分级标准（NCI-CTC AE 4.0）

表4 症状管理后主要不良反应发生情况

3 讨论

对于复杂癌症的病史以及治疗史，目前肿瘤护理的重点是对于相关症状开展系统性的管理，从而对恶性肿瘤进行系统的评估以及药物治疗，针对各类症状开展针对性的症状干预已经成为护理的重点[6]。阿帕替尼在治疗晚期胃癌的过程，与药物相关的常见不良反应的发生率≥5%，包括血液学毒性（白细胞减少、粒细胞减少和血小板减少等）和非血液学毒性（高血压、蛋白尿、手足综合征、乏力及腹泻等）[7]。大多数的不良反应通过暂时停用药物或降低剂量，或给予对应药物治疗得以缓解[8]。对于血液学不良反应，根据骨髓抑制的原理，用化疗药物进行针对性的治疗；而对于非血液学不良反应，通过暂停给药、下调剂量及支持对症处理得以控制和逆转。阿帕替尼是抗血管生成药物，尤其是VEGF/VEGFR抑制剂最为常见的不良反应。高血压的发生机制可能与抗血管生成药物抑制血管内皮生长，使作用于血管平滑肌的NO释放减少，引发血管收缩，进一步引起血压升高[9-11]。本组患者中发生高血压反应的概率是31.71%，其中血压高到160/100 mm Hg以上的概率为2.44%，暂时没有看到发生4级高血压的患者，总体发生的概率与相关报道一致[10]，但3级高血压发生率明显下降，在所有患者服药初期，均应指导患者低盐饮食，戒烟酒，每日监测血压，以便发生异常及时干预，从而使所有患者的血压反应都能够得到很好的控制。本组患者发生蛋白尿不良反应的概率为41.46%，其中发生3级蛋白尿的概率为2.44%，比相关报道高出0.64%分析原因，本组发生1例3级蛋白尿患者，因样本量少，测算出的比率相对较高，无可比性。手足综合征的发生率为19.51%，其中3级的发生率为4.88%，无患者反应严重4级的手足反应，结果比相关的数据报道低[11]。手足综合征是阿帕替尼类分子靶向药物在临床应用过程中非常常见的一类不良反应，合理的预防措施是控制阿帕替尼致手足综合征的重要方法，本组患者在服药前即开始使用温水或中药泡足，其中中药浸泡法可通过温热和药物刺激作用部位的皮肤和神经来疏通血脉、改善循环，有试验数据证明，治疗组以中药复方颗粒（川芎、牡丹皮、黄柏、老鹳草、红花）浸泡手足，安慰剂组用安慰剂外用，10 d后治疗组对比安慰剂组效果提高将近65%[12]。本组患者中，消化道出血的发生率为4.88%，本组发生1例患者因出血减量，出血停止后恢复原剂量继续口服；1例患者因出血停止用药。

在症状管理理论中，症状表示的不一定是目前患者已经发生的症状，更多的表示能够让患者处于高危险状态下的症状，在症状出现之前进行一定预防；所以症状管理是一个需要不断调整的过程。症状评估应基于患者的个人经历和个人陈述，并以患者的个人报告为标准。症状管理始于对患者症状体验的评估，在症状感知开始时进行，并根据时间或患者接受程度进行修改。患者如果有出现某种症状的危险，有专门的人会提前进行干预。专门从事肿瘤学的护理人员是该症状管理团队不可或缺的一部分，负责评估症状，实施特定的症状管理措施，协调团队，对患者进行健康教育和监护，在症状管理中优势明显。在后续工作中，我们将进一步强化对于从事肿瘤专项护理的护士的培养，使其牢牢掌握症状管理理念以及相关技术，重视护士在症状管理中的作用。本症状管理团队为患者提供自我监测和评估手册，通过查看其记录情况了解患者各种症状开始发生时间及严重程度，间接了解了患者的依从性，提前落实各项干预措施，针对依从性差的患者及时教育并督促执行，提高患者依从性，从而延长患者服药时间，提高转移性胃癌患者的治疗效果，促进患者尽快康复。