津下氏双套圈法对屈指肌腱损伤患者手功能和术后粘连的影响

（辽宁省朝阳市建平县医院，辽宁 建平 122400）

屈指肌腱损伤是手外科较常见的疾病，在手外伤的总体分类中屈指肌腱损伤占比可达30.00%[1]，一般致伤原因为切割伤。屈指肌腱损伤患者如果得不到有效的治疗会导致手指畸形，出现功能障碍，对患者手的外观、功能造成严重的危害。临床治疗屈指肌腱损伤有多种缝合法，如Bunnell法、“8”字法、Kleinert法、TSUGE法、改良Kessler缝合法等等，采用不同的缝合方法治疗屈指肌腱损伤时往往会直接影响修复效果，提示合理选择缝合方法对于改善修复效果，提升患者预后具有积极的临床价值。TSUGE法和改良Kessler缝合法是临床常用的缝合方法，当前临床采用针对TSUGE法和改良Kessler缝合法的安全性与有效性仍然存在争议，本研究采用随机对照试验的方案对比TSUGE缝合法与改良Kessler缝合法对屈指肌腱损伤患者手功能和术后粘连的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例屈指肌腱损伤患者于朝阳市建平县医院接受治疗，时间为2015年6月至2018年6月，依据随机双盲原则分为观察组（n=34，TSUGE缝合法）和对照组（n=34，Kessler缝合法）。对照组34例，男20例，女14例；年龄22～55岁，平均年龄为（38.51±10.20）岁；损伤部位：左手18例，右手16例；病程1～8 h，平均病程为（3.72±1.21）h；伤指为拇指4例、示指10例、中指7例、环指8例、小指5例；分区为Ⅰ区者8例、Ⅱ区者10例、Ⅲ区者7例、Ⅳ区者9例。致伤原因：机器轧伤19例、玻璃割伤8例、刀片割伤7例。观察组34例，男21例，女13例；年龄为21～53岁，平均年龄为（38.01±10.03）岁；损伤部位：左手17例，右手17例；病程1～7 h，平均病程为（3.61±1.12）h；伤指为拇指3例、示指11例、中指8例、环指8例、小指4例；分区为Ⅰ区者7例、Ⅱ区者9例、Ⅲ区者9例、Ⅳ区者9例。致伤原因：机器轧伤16例、玻璃割伤9例、刀片割伤9例。一般资料经检验组间对比P＞0.05无明显差异。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者年龄≥18岁；②患者病程时间≤8 h；③符合《手外科手术学》中屈指肌腱损伤的诊断标准[2]；④患者知情同意。排除标准：①合并严重周围神经、软组织损伤者；②合并其他部位损伤者；③存在交流或认知障碍者；④合并严重挤压伤者；⑤合并骨折者；⑥特征人群（妊娠期、哺乳期女性）；⑦依从性差。

1.3 方法 两组患者术中均取平卧位，予以臂丛神经阻滞麻醉，均由同一组医师完成常规手术。于伤口处常规消毒后，锯齿状切口放大原伤口，于掌正中对断面附近长腱鞘行纵行切开以减轻对此处的血运影响。术中借助显微镜来明确浅屈肌腱断端位置以针头进行固定。观察组利用TSUGE缝合法，利用3/0的带针圈形尼龙线对肌腱各断端进行修整，套圈节大小为肌腱宽度和厚度的1/3，于断端1 cm处进针，出针套入线圈处抽紧。出针后再以出针点上2 cm斜穿入肌腱并由断面穿出，修整后肌腱的另一断面穿入再于断端1 cm处穿出后剪断一条圈线，经肌腱将带针线穿出并与断端处的线打结。横轴操作以同样的步骤进行，将2根缝线于肌腱内进行3等分，采用6/0的尼龙线进行断端间缝合使之准确对接。对照组改良Kessler缝合法，采用3/0带针尼龙线对肌腱断端进行修整，距离断端1.2 cm处进针，出针后于2.0 cm处斜穿进入肌腱，穿出后进行修整由另一次肌腱断面穿入于断端1 cm处斜行穿出。肌腱横轴操作步骤相同，肌腱周围采用6/0尼龙线进行间断缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 手功能 术后8周采用测量两组TAM和腕关节主动活动度来评估两组手功能情况。

1.4.2 术后粘连 观察患者是否出现术后粘连并发症。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件统计分析，术后粘连发生率等计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，TAM、腕关节活动度等计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手功能 观察组拇指、示指、中指、环指、小指的TAM高于对照组，对比P＜0.05差异具有统计学意义。见表1。观察组腕关节尺偏、掌屈、桡偏、背伸状态下关节活动度明显比对照组高，对比P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

2.2 术后粘连 观察组术后粘连1例，发生率为2.94%，对照组为8例、23.53%，两组数据比较，χ2=4.610，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表1 两组手指TAM比较（°，±s）

表1 两组手指TAM比较（°，±s）

表2 两组腕关节活动度比较（°，±s）

表2 两组腕关节活动度比较（°，±s）

表3 两组术后粘连发生情况

3 讨论

双手是人体所有器官当中最活跃的运动感觉器官，在人们的日常生活、学习、工作中受到创伤的概率较高。肌腱的主要组成为平行致密的胶原纤维和基质（蛋百多糖、散在细胞）。屈指肌腱损伤是临床常见的疾病，其比例约占手部创伤的30.00%。屈指肌腱损伤的临床治疗是一项复杂而又细致的工作，手术效果取决于损伤程度、手术方法的选择等。而由于损伤部位解剖结构的特殊性导致术后粘连的发生概率较高。预防术后粘连的关键主要包括尽早的功能康复锻炼和增强肌腱断端的吻合度是预防术后粘连的关键[3]。

良好的缝合方法有利于促进肌腱愈合，降低粘连的发生率，已被相关医学研究证实[4]。肌腱缝合是手外科的基本技术之一，要求进行修复操作的医师具有细致和精巧的操作技术以及充足的耐心。现代临床提出良好的肌腱吻合技术需要确保肌腱愈合不产生分离、表面无结、对肌腱损伤小。由于肌腱吻合断端的抗拉力强度较弱，传统缝合方法一般要求术后制动3周以便于预防肌腱吻合断端撕裂，从而增加肌腱粘连。术后制动不利于患者术后早期康复锻炼。这二者间的矛盾使得缝合方法的选择成为屈指肌腱损伤修复的关键之一。有效、安全的缝合标准需要满足的标准主要包括以下几点：①操作简单，独立缝线≥2根。②具有良好的抗拉性能，组织反应较轻。③对肌腱造成的损伤较小，能够尽量在无张力的条件下缝合且对血供无影响。④断端对合好，肌腱表面摩擦力小。⑤具有较强的抗间隙形成能力便于术后早期活动[5]。本研究中对照组患者采用目前临床多使用的改良Kessler缝合法，改良Kessler缝合法的优势主要有操作比较简单，具有较强的抗劈裂、防滑能力，能够增加肌腱抗张强度，减少间隙形成，保证断端在各个方向上受力比较均匀，对血运的影响较小。本研究采用6/0的尼龙线进行间隙缝合，选择该种缝线的原因为能够在增加断端抗张强度的基础上增加断端的光滑程度。此外该法不需要特殊的材料故操作简单。但改良Kessler缝合法容易出现吻合口断裂，考虑到肌腱的吻合断端抗拉力强度较弱，术后3周内要求制动以预防吻合撕裂，而依据医学研究术后（3～4周）是粘连发生的高峰期，故改良Kessler缝合法增加术后粘连的发生概率[6]。TSUGE缝合法是临床常用的理想化肌腱吻合技术，操作简单，使用2根单独的缝线，如果一组出现滑脱或者断裂，另一组仍然可以承受牵拉。且缝合对于肌腱断端的血供基本无影响，有利于减少粘连，促进愈合，且能够保留更多的腱鞘[7]。李泉[8]报道了2种缝合方法用于屈指肌腱损伤患者的疗效，结果TSUGE组优良率为91.67%与改良Kessler组的85.71%相当。研究对2种缝合方法对屈指肌腱损伤患者手功能和术后粘连进行对比，结果显示观察组手指TAM和腕关节活动度比对照组高（P＜0.05）。其原因在于TSUGE缝合有利于术后早期康复训练，促进滑液扩散加速损伤修复，增加粘连纤维移动性从而增加手指和腕关节的活动度。再者观察组术后粘连的发生率为2.94%低于对照组的23.53%（P＜0.05），术后粘连是屈指肌腱损伤患者常见并发症，形成原因为修复过程中成纤维细胞的参与作用，以及愈合时的炎性反应[9]。屈指肌腱损伤治疗过程中造成粘连的因素有许多，包括切口选择、缝合方法、初期或二期处理、术后制定或活动等。随着对腱系膜、腱周组织、腱鞘功能的深入认知，人们发现粘连肌腱内源性愈合理论并认识到粘连时可以避免的。TSUGE缝合法有利于通过早期锻炼将外源性愈合转变为内源性愈合增加肌腱和腱鞘的滑动，限制外来肉芽组织生长减少肌腱和周围组织粘连[10]。而有效的牵拉力能够促进腱组织和血管的排列，增强肌腱强度，塑形结缔组织并促进上肌腱滑动能力减少术后粘连的发生概率。TSUGE缝合法术后早期可以进行康复锻炼，而改良Kessler缝合法如前文所述需要常规制动3周左右，在术后粘连的高峰期制动也是造成术后粘连发生率高于TSUGE缝合法的主要原因之一。反映出改良Kessler缝合法与TSUGE缝合法均能够用于屈指肌腱损伤修复缝合，二者临床疗效相当。但TSUGE缝合法有利于手功能恢复，术后粘连发生率低，疗效更加确切。当然本研究存在一定局限性即研究的样本数量较少、随访时间较短、缺乏生物力学研究等，针对不足之处将来会进一步进行深入研究。

综上所述，TSUGE缝合法有利于屈指肌腱损伤患者手功能康复，降低术后粘连发生概率。