浅谈妇产科住院医师培训中存在的问题与对策

2020-12-30黄莺莺

卫生职业教育 2020年5期

黄莺莺，尚敬，靳瑾

（南方医科大学南方医院，广东广州 510000）

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，以临床实践和专业必修课、公共必修课为主要学习内容。

妇产科住院医师培训因专业的特殊性有其独特的要求：（1）除了对妇产科学专业临床知识与技能进行培训外，同时兼具内科和外科培训特点。内科医师培训注重临床思维培养，需要根据采集的病史进行病情分析、诊断、鉴别诊断与处理，基本操作相对较少；外科医师培训更注重临床技能操作，对操作技术要求较高，需要反复强化、熟练，但又不能忽略病史的采集及对疾病的分析。（2）妇产科住院医师培训还涉及社会伦理道德、隐私保护及与女性患者的沟通技能等。比如由于妇产科患者被检查部位的私密性，并非所有的检查都适合在患者身体上进行，部分教学需要在妇产科教学模型上完成。还有一些涉及未成年女性的隐私保护，或者女性因再婚或丧偶出现的社会伦理问题，均给年轻的妇产科住院医师提出挑战。现将我院妇产科住院医师培训中存在的问题进行讨论并提出相应对策。

1 妇产科住院医师培训中存在的问题

1.1 住院医师存在的问题

1.1.1 自主学习能力差，专业理论知识不足，缺乏融会贯通能力妇产科住院医师大学毕业后进入临床一线工作，缺乏临床经验及实践能力。将大学所学的知识（包括基础理论及专业理论）转化为妇产科专业的临床应用，需要一个过程。这对于住院医师也不例外，不同的是某些人转化能力强，有较强的融会贯通能力，而某些人则相对较弱，学习耗时较长。在目前的临床医学培养模式下，大部分学生毕业后面临的首要问题就是缺乏将理论转化为实践的有效手段，专业知识欠缺。

妇产科专业性较强，仅学习书本知识，很难成为合格的妇产科医生。应试教育培养出来的学生自主学习能力差，跟学能力差。妇产科住院医师阅读量不足，专业理论知识缺乏，其所掌握的理论知识难以满足临床问病查体的需求，常出现的情况是，带教教师的问病查体已完成，而住院医师还没有领会病史采集的要点、查体关注点、诊断及鉴别诊断要点，缺乏融会贯通能力，理论与实践脱节。

1.1.2 缺少临床操作机会由于临床工作繁忙琐碎，若遇带教教师缺乏带教意识，住院医师常会被冷落，甚至边缘化，导致住院医师缺少临床操作机会。加之妇产科患者的不理解、不配合，也会挫伤住院医师的积极性。在临床带教工作中，有些带教教师为了节省时间，或者避免不必要的麻烦和纠纷，或者害怕患者投诉，对带教工作敷衍了事，使住院医师的学习积极性大受打击。

例如在足月临产分娩待产观察过程中，需要行阴道检查，了解产程进展，涉及临床沟通、检查准备、隐私保护、外阴消毒、阴道检查及交代病情的沟通方式等内容。其中阴道检查的目的，是通过阴道检查了解宫口开大程度，胎先露下降程度，胎方位，羊膜是否破裂、破裂后的羊水性状，胎儿头皮刺激反应等。住院医师初次对产妇进行检查，因为需要了解的项目众多，可能耗时较长，因此造成产妇的不适，导致产妇的反感，甚至不配合检查。检查手法生疏或者粗暴，会给产妇造成痛苦。因此很多带教教师为了避免可能发生的纠纷，不让住院医师检查。同样的情景见于妇科检查、后穹隆穿刺、人工流产、清宫术等涉及隐私部位的检查和操作中。

1.1.3 从掌握知识到合理应用需要时间及经验的积累妇产科就诊者为女性，且涉及生殖系统的疾患，具有极强的私密性。问诊时，医生不可避免地要了解患者的月经史、性生活史、婚育史等。因此妇产科住院医师需要具备较强的沟通能力与表达能力，能够做到与患者对话时，患者不尴尬、不隐瞒病史，甚至不反感等。查体时，患者如需行阴道窥视、双合诊、三合诊等检查，必须暴露外生殖器。如何帮助患者避免裸露时的尴尬，克服检查中的不适感觉，以及隐私保护，都是需要妇产科住院医师在实践中掌握并熟练应用的技巧。

妇产科患者在接受问诊及查体的过程中，是否能够接受年轻的住院医师问病和查体，需要一个过程和时间。住院医师的专业知识及技能掌握情况，是决定患者是否信任医生的前提。妇产科临床带教的局限性在于不熟练的年轻医生与不信任的患者之间的恶性循环，年轻的住院医师面对首次就诊的妇产科患者时，双方都很紧张和无所适从。年轻医生检查手法不熟练，会导致接受检查的患者极度的不适；患者对年轻医生的质疑，导致年轻医生失去自信，加重紧张程度。年轻医生临床实习中遭受挫折，可能会产生逃避心理，从而达不到学习目的。

1.2 带教教师存在的问题

1.2.1 带教意识不强临床教师带教意识不强，究其原因，可能与临床教师在做学生时没有被用心带教有一定关系。带教教师要提高自身带教能力，同样需要实践，并及时归纳总结带教效果。临床教师与住院医师要多沟通，了解住院医师目前掌握的、需要掌握的专业技术和知识，并且给予住院医师更多的实践及操作机会，做到放手不放眼。

临床带教激励机制的缺乏，使得很多临床教师认为临床带教增加了工作负担，在临床带教中，要么不放手，要么放任住院医师，对其不管不顾。前者打击了住院医师临床学习的积极性，后者易使其脱离临床学习。

1.2.2 带教方法不合适妇产科临床带教的难度在于，需要在较短的时间内，了解患者较为隐私的病史，并做好专科检查，减少患者隐私暴露的时间，让患者在接受医疗服务的同时，感受到能被专业对待，并有良好的舒适度。

首先是带教时机把握欠佳。并非所有的临床技能操作都适合临床带教。有些隐私性强，操作困难，很可能给患者带去不好体验的临床操作，应首先在妇产科检查模型上模拟完成，达到一定的熟练程度后，再接诊患者。

其次是带教时间掌握欠佳。如果在接诊患者的过程中，过多地进行临床讲解及较长时间的操作，将影响对患者的诊疗及临床工作的开展。讲解及操作时间短，学生消化知识、掌握知识的时间不充分，难以取得较好的教学效果。

1.2.3 带教能力需提高临床教师的带教能力提升，也是一个循序渐进的过程。带教经验需要在临床工作及临床带教过程中积累。如果带教教师无教学积极性，日常工作中无提高自身教学能力的意识，其所带教的住院医师必然得不到良好的培训。

1.3 制度方面存在的问题

近年来，由于重科研、轻教学风气盛行，临床教学缺乏激励机制，导致很多教师临床教学积极性不高。教学工作需要耗费大量的时间和人力，教学成果又不能量化，也不能在短期内体现成果。带教教师的辛勤工作不能转化为物质奖励，甚至很少提及精神鼓励。这导致临床越来越多的教师在不能身兼数职的情况下，首先放弃教学工作。

由于妇产科各亚专科的学习内容不同，需要通过实践掌握的内容也不同，带教难度不同，需要根据各亚专科的特点制定不同的培训计划及考核制度。目前大部分住院医师培训基地实施的是统一的轮转制度，将3年的时间均分为多段，每个亚专科的轮转时间相同，从而忽略了某些学习较为耗时的专科。

考核制度需要优化。如何进行有效的考核，使住院医师的考核成绩能更合理地反映临床带教成果，需要根据临床实践、带教教师及住院医师的反馈，适当做出调整，根据各医院的实际情况制定合理的考核制度。

2 提升妇产科住院医师培训效果的策略

2.1 制定培训计划和制度

因地制宜，因材施教。妇产科规培基地应根据各亚专科情况，在住院医师规范化培训计划的大框架下，制定适合妇产科临床学习的培训计划和制度。例如，掌握正常分娩，需要守产，从产妇临产开始到分娩、胎盘娩出，是一个连续系统的过程，住院医师获得此临床知识及经验的最好方法是陪伴分娩，并在多次陪产过程中积累经验，总结心得，才能有所得、有所掌握。对于需续惯学习的知识点，不应机械地分割为时间段。住院医师应有安排自主学习的时间，通过鼓励其临床实践及技能操作，激发其学习的主观能动性。制定考核制度，对考核不合格的住院医师，先分析原因，然后解决问题。住院医师的学习与教师带教是一个相互促进的过程。

加大教学工作奖励力度，在课时计算、教学补助发放、教学效果评价、教学奖励方面加大倾斜力度，鼓励教师参与临床带教，并给予临床带教教师充分的物质和精神奖励。

教学效果评估需要考虑到住院医师、带教教师及患者的反馈。可通过问卷调查方式了解教学效果。

2.2 增强带教意识

临床带教教师要有教学的积极性，在缺乏激励机制的前提下，临床带教效果的好坏，取决于带教教师的专业知识及带教意识。带教教师要换位思考，假设自己是住院医师最需要的是什么知识，希望怎样被对待。因此要与住院医师多沟通，了解他们的欠缺和需要，针对性地解决问题，以达到事半功倍的效果。

2.3 加强理论知识学习

实践的基础是理论，妇产科住院医师需要牢固掌握妇产科理论知识，将理论与实践相结合，通过妇产科实践，积极接触患者，积累经验。理论学习有多种方法，可通过接诊的病例，逐个掌握相应的疾病诊治方法；可通过管理多个患同种疾病的患者，了解某种疾病的发生、发展与转归；可通过常见的临床表现，学习如何诊断及鉴别诊断；通过临床观察，进一步核实理论知识，巩固知识点。同样，带教教师也要及时更新专业知识，避免将陈旧的知识教授给住院医师。

2.4 临床中引入循证医学思维

循证医学的核心思想是医疗决策，即患者的处理，治疗指南和医疗政策的制定等，应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视个人的临床经验。循证医学在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。妇产科医生应具备扎实的专业知识、熟练的操作技能、更新临床知识能力及与患者沟通的技巧。循证医学贯穿于妇产科临床带教的始终，可为疾病诊治提供依据。学生掌握循证医学的应用方法，是提高专业知识水平及临床技能的基础。

2.5 加强医德医风培养

培养住院医师的爱伤观念，教会他们换位思考。每一位患者都值得同情与被关爱。同时，由于医疗行业的特殊性及医疗执业的高风险，临床带教不能忽略对住院医师风险意识培养，要学会保护自己，避免将自己暴露于风险中，并能应对风险。

2.6 多渠道培训临床技能

妇产科临床带教的传统教学模式，具有普遍性及典型性的特点，但不能针对住院医师实际情况开展个体化、多元化教学。

近年来探讨的多种教学方法包括案例分析法、PBL、CBL及基于MOOC理念的混合式教学模式。案例分析法是以病案为单位，通过与学生进行案例讨论，提高学生思考、分析及解决问题能力[1]，但在开发创新性思维和提高创新意识方面效果欠佳[2]。以问题为基础教学法（PBL）是一种通过提问与讨论[3]，改变“死学习、死读书”的学习模式，启发学生思维，提高学生独立思考及分析解决问题能力。案例教学法（CBL）是以案例为基础的教学模式，强调以临床案例为先导，以学生为主、教师为辅，在医学模拟教学中引入标准化病人（SP）和医学模拟人，可模拟临床工作中的实际场景，弥补临床实践的不足[4]，与CBL教学法相结合，能取得较好的教学效果[5-6]。PBL联合CBL是在PBL基础上通过分析具体病案而实施的教学模式，已在口腔科、眼科、神经病科临床见习带教中获得良好效果[7-9]。

基于MOOC（Massive Open Online Course）理念的混合式教学是一种信息化教育模式，即大规模网络开放课程，面向社会大众开放，在我国也称为慕课，MOOC为妇产科继续教育提供了丰富的资源，新的平台和新的培训方式[10]。

随着计算机技术的发展，三维重建和3D打印技术广泛应用于临床医学，在一定程度上能直观地展示疾病的发展和发生过程。例如核磁共振成像技术动态展示分娩时胎儿在产道中的机转；妇科肿瘤的三维重建技术展现了肿瘤的起源与范围，不但为手术治疗提高精准导航，还为妇产科手术教学提供新的教学方法。新技术的应用使学生在妇产科学习中对疾病有更直观和清晰的认识，更有利于将所学的理论知识与临床实践相结合。