胰腺结核19例临床分析*

王小娟 梁树辉 刘 清&

西安市红会医院消化内科1(710000) 空军军医大学西京消化病医院消化内科2

背景：胰腺结核在临床上较为罕见，其临床症状、影像学表现缺乏特异性，极易与胰腺良恶性肿瘤混淆。目的：总结胰腺结核的临床特点。方法：回顾性分析2010年4月—2019年6月空军军医大学西京消化病医院收治的胰腺结核患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理资料。结果：本组19例胰腺结核患者中，男性11例，女性8例，中位年龄33岁；临床表现主要为腹痛或上腹不适、发热、盗汗等；实验室检查示11例贫血，红细胞沉降率增快13例，血淀粉酶升高7例，T-spot阳性9例，PPD皮试阳性3例，胆红素升高5例；影像学检查示胰腺结核好发于胰头部，腹部超声示胰腺肿物、内部回声改变8例，胰腺囊性或实性占位11例；CT提示胰头体积明显增大5例，胰腺实性占位7例，胰腺囊性占位4例，伴有胰腺周围淋巴结、肠系膜淋巴结或腹膜后淋巴结肿大6例；8例患者行14次内镜超声引导下细针穿刺活检术，5例行超声引导下经皮胰腺占位穿刺活检。全部患者确诊后给予正规药物抗结核治疗，随访期间无复发。结论：对于年轻的胰腺占位性病变患者，应考虑胰腺结核的可能，组织病理学检查仍是目前确诊的方法，正规抗结核治疗是胰腺结核的主要治疗方法。

结核是一种常见的慢性感染性疾病，但胰腺结核(pancreatic tuberculosis)在临床上较为罕见[1-2]，近年随着结核发病率的上升以及各种免疫病的增多，国内外胰腺结核的报道逐渐增多[3-7]。胰腺结核的临床表现和影像学显像均缺乏特异性，常被误诊为胰腺良性或恶性肿瘤，导致抗结核治疗不及时或接受不必要的手术治疗。本研究通过回顾性分析资料完整且诊断明确的胰腺结核患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理资料、治疗和预后，旨在总临床结特征，从而为其临床治疗提供一定的理论基础。

对象与方法

一、研究对象

选取2010年4月—2019年6月空军军医大学西京消化病医院收治的资料完整且诊断明确的胰腺结核患者。本研究方案由西京消化病医院伦理委员会审批通过，入选者均取得知情同意。

二、研究方法

回顾性分析入选者的病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、胰腺病理资料、治疗以及预后情况。

结 果

一、临床资料

在规定的研究期间内，共纳入19例患者，其中男性11例，女性8例，年龄17～60岁，中位年龄33岁；病程2周～3年；5例有结核病史，其中3例既往患肺结核，1例曾诊断肠结核，1例合并腹膜结核，14例否认结核病史或结核病接触史。临床表现主要包括腹痛或上腹不适9例、恶心/呕吐5例、轻-中度黄疸5例、腹部包块3例、发热盗汗11例、体质量减轻5例，8例患者行14次内镜超声引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)，5例行超声引导下经皮胰腺占位穿刺活检，2例接受外科手术病理确诊，2例经诊断性抗结核治疗后临床确诊。

二、实验室检查

贫血者11例，为轻-中度贫血(血红蛋白61～109 g/L)；13例红细胞沉降率增快；7例血淀粉酶轻度升高，未达到正常值上限3倍；13例患者行T-spot检查，9例阳性，4例阴性；7例患者行PPD皮试，3例阳性；5例胆红素轻-中度升高；7例CA19-9升高。

三、影像学检查

胰腺结核影像学无特异性表现。本组患者19例均行腹部超声和CT检查，病变位于胰头部14例，位于胰体尾部5例。腹部超声表现为胰腺肿物，内部回声改变8例，胰腺囊性或实性占位11例；CT平扫示胰头体积明显增大5例，胰腺实性占位7例，胰腺囊性占位4例，胆总管下端或十二指肠梗阻3例，伴有胰腺周围淋巴结、肠系膜淋巴结或腹膜后淋巴结肿大6例，部分患者增强扫描可见肿瘤无强化，部分呈乏血供表现，密度不均匀。

四、病理结果

胰腺结核病理表现为慢性肉芽肿性炎，典型表现为干酪样肉芽肿。8例患者行14次EUS-FNA，其中3例患者行1次EUS-FNA获取病理确诊；4例患者行第2次EUS-FNA，2例因EUS-FNA获取组织标本量少，镜检确诊困难者无法行特殊染色，2例因肿瘤呈囊液性，获取液性组织涂片为阴性；1例患者行第3次EUS-FNA后确诊；最终EUS-FNA确诊率50%(4/8)。5例行超声引导下经皮胰腺占位穿刺活检确诊。1例患者因出现严重十二指肠梗阻行手术治疗，1例患者术前考虑胰腺癌，均经术后病理确诊。

五、治疗与预后

所有患者经确诊后，根据肝肾功能指标、基础疾病、药物过敏史等指标，给予正规抗结核治疗，主要使用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等。所有患者均通过电话、微信、门诊等方式进行随访，截至2019年12月1日，所有患者随访结果显示预后良好。

讨 论

结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性病。胰腺结核为一种腹腔结核，腹腔结核往往累及小肠、结肠、肝脏等器官，累及胰腺罕见[1]。这可能与胰酶对结核分枝杆菌着床有一定抑制作用相关[8]。

结核分枝杆菌感染胰腺的主要途径为淋巴或血行播散、邻近器官结核的直接扩散、全身结核病活动或既往腹腔结核复发。胰腺结核的临床表现多样，主要为腹痛、发热、黄疸、体质量下降。本组患者的临床表现主要为腹痛或上腹不适(9/19)、发热盗汗(11/19)、黄疸(5/19)、体质量减轻(5/19)等。严雪敏等[9]的研究结果亦显示腹痛、体质量下降等是胰腺结核的常见临床表现，但发热盗汗、黄疸较为少见，与本研究结果不完全一致，可能是由于样本量较小所致，有待进一步研究。

影像学检查是临床诊断胰腺结核的重要手段[10-11]。腹部超声和CT检查是诊断胰腺疾病最常用的无创检查方法。多数病例表现为胰腺或腹膜后囊实性或实性占位病变，影像学检查还可显示胆总管受压以及周围淋巴结情况。本组患者腹部超声表现为胰腺肿物，内部回声改变8例，胰腺囊性或实性占位11例；CT平扫示胰头体积明显增大5例，胰腺实性占位7例，胰腺囊性占位4例，胆总管下端或十二指肠梗阻3例，伴有胰腺周围淋巴结、肠系膜淋巴结或腹膜后淋巴结肿大6例，但这些均属于非特异性表现，难以与其他胰腺疾病进行鉴别诊断。近年随着微创技术的发展，通过超声引导下经皮胰腺穿刺活检、EUS-FNA、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、腹腔镜等技术获取病理标本可极大地提高胰腺结核的诊断率[12-14]。超声引导下经皮胰腺穿刺活检、EUS-FNA抽吸活检和抗酸染色有助于术前明确诊断，可与胰腺恶性肿瘤进行鉴别。本组5例患者通过超声引导下经皮胰腺占位穿刺活检确诊，但因病变部位和穿刺难易程度差异所致穿刺失败或病理组织太少导致病理假阴性等因素，可导致部分患者不能明确诊断。EUS-FNA具有微创性、并发症相对较少等优势，患者接受度较高，多次EUS-FNA可大大提高术前诊断率。本组8例患者行14次EUS-FNA，确诊率为50%，低于Song等[15]的研究的确诊率(76.2%)，可能与操作者技术、超声内镜设备、病变复杂程度等相关。ERCP可显示胆胰管改变，胰腺结核多侵犯胰腺实质，胰管受累较轻，大部分病例胰管无异常改变，如胰管受累多表现为节段性、外压性改变，这与胰腺癌胰管扩张、中断表现有一定的区别。此外，手术治疗可同时解决胆管或肠道梗阻问题。本组1例患者因出现严重十二指肠梗阻而接受手术治疗。

总之，胰腺结核在临床上较为罕见，年轻患者出现发热、盗汗、腹痛、黄疸、消瘦等症状，影像学检查提示胰腺病变，应考虑胰腺结核的可能。详细的病史采集以及肺外结核表现应引起重视，综合考虑将胰腺结核作为鉴别诊断之一，才能提高胰腺结核的诊断率。各种方式的胰腺穿刺活检可为胰腺结核诊断提供可靠的证据，发现干酪样肉芽肿与抗酸杆菌可明确诊断。积极采取规范抗结核治疗可有效治愈并改善患者的预后。