从住院医师规范化培训的实践经验探寻完善相关制度的策略

段光琦

（皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001）

2013年，国务院七部委联合公布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，指出于2015年在全国各省市全面启动住院医师规范化培训（以下简称“规培”），并计划到2020年基本建立全国的住院医师规培制度，届时所有新进医师全部接受规培。住院医师规培是毕业后医学教育的重要阶段，是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路，其对于培养临床医学高素质人才、提高我国整体医疗水平和服务质量具有极为重要的作用[1]。目前，多批接受规培的医学本科生、研究生已经回到各自的工作岗位开始了他们真正意义的医生生涯。总结规培过程的经验对完善现有规培制度有重要的现实意义。

1 规培医院条件参差不齐，导致规培效果差距较大

（1）按照国家要求，所有规培基地都是三级甲等医院，但是不同“三甲”医院床位规模、技术力量、设备条件、师资队伍、教学设施不同。一些条件好的教学医院招收名额有限，需要经过考试选拔。也有医院由于研究生、规培生很多，导致其上手操作机会较少，只被分配干些书写病历、换药打杂等工作，导致学员积极性不高或消极怠工。而条件差的医院不能满足学员获取足够的知识，甚至被轮换到一些毫不相干的科室打杂，且教师讲座、教学查房水平也较低，有的甚至学员的生活补贴都不能按时发放，学员规培3年都在混日子，自认倒霉，只求拿到规培证走人。因此，规培基地建设、师资队伍培养尤为重要，绝不可以走过场、搞形式，上级部门督察也不可掉以轻心[2-3]。

（2）大型“三甲”医院都在努力按照国家对规培医院的要求进行教学配置，比如新建独立的规培大楼，建立电教室、实验室等，添置大量教具，采取一对一导师制教学模式，实现单位有考核，教学有督导，各级卫健委有督察，出科考核有监控，成绩有上报，从领导到教研室再到科室各方面重视，但是调查带教教师和学员实际规培效果却不尽如人意。据相关调查反映，“从规培学员的眼神、反应能够看出来，不少学员学得很勉强、吃力”“学生心思很少在科室实际工作上，多数把精力用在考研上。”“而定了专业的专硕学生科研理论只集中学习3～4个月，其余时间都到临床轮转，科研意识、科研能力退化。有的学员被分配到与自己专业相关的科室轮转，担心回到工作岗位能力跟不上，只到科室报个到就溜之大吉，或者被导师喊回自己科室干活了。”[4-6]遇到执行纪律严格的科室，学员虽然不能离开岗位，但也大多“身在曹营心在汉”，工作应付，混日子打发时间。遇到督察，教师、学员一起应付，走过场。带教教师普遍认为规陪学员对教学查房准备不够，互动气氛很难调动起来，提问也很难回答出来，即便答了也是不着边际。久而久之，教师失去带教信心，学员也是能逃避就逃避，督察教师虽不满也只是给带教科室扣点分完事。

（3）按照《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》要求，“培训对象是培训基地住院医师队伍的一部分，应遵守培训基地的有关管理规定，并依照规定享受相关待遇。单位委派的培训对象，培训期间原人事（劳动）、工资关系不变，委派单位、培训基地和培训对象三方签订委托培训协议，委派单位发放的工资低于培训基地同等条件住院医师工资水平，不足部分由培训基地负责发放，财政给予适当补助。面向社会招收的培训对象与培训基地签订培训协议，其培训期间的生活补助由培训基地负责发放，标准参照培训基地同等条件住院医师工资水平确定。具有研究生身份的培训对象执行国家研究生教育有关规定，培训基地可根据培训考核情况向其发放适当生活补贴。”然而本单位规培学员基本能得到相应待遇，而外院规培学员大部分只能拿到国家补贴和原单位的基本工资，不足部分规培单位却很难发放到位，导致学员工作积极性不高[7]。

2 规培学员的处境使其对前途感到困惑

目前报考医学专业的学生越来越少，一项校园调查显示：学生普遍认为报考医学院校学习时间长，工作辛苦，待遇差，医患关系紧张，风险增加，特别是目前取消编制更让学医没有保障，许多名气不大的医学院校面临生源不足的困境，不得不降低门槛来维持招生，导致医学生质量越来越差。医学院吸引力越来越弱，这种现状令人担忧。

对医学院毕业生开展系统规范的临床技能培训是由医学生成长为合格医生的必由之路。20世纪初，我国医学生在大学里学到的理论知识和基本技能还不足以开展临床医生的工作。他们需要在上级医生的带领下，在临床医疗实践过程中接受系统、严格、规范的培训，积累经验。住院医师规范化培训是建立一个统一的最低标准。今后医学生都在国家设定、认可的基地里进行培训，看病都得规范，水平都要提高，这将大大提高医疗质量。但调查显示，很多医学生对选择学医后悔不已，原因主要是学医5年毕业已经比其他专业晚1年，而医学生还要面临3年的规培，合格后才可成为正式医生。国家对规培学员的待遇是每年3万，对于在本单位规培而言是幸运的，由于与本单位在职职工享受同等奖金待遇，各科轮转自己也可灵活应对，随时可以出现在自己科里分享科里的病例，自己科室工作特点、处理患者习惯不容易丢，也不必为离开家增大生活费开支而担忧。而在外单位规培收入将大打折扣，学习积极性自然也不高。另一个更为重要的原因是规培学员大多数已确定了自己的专业方向，甚至在自己的专业工作了几年，他们感觉3年的轮转课程大部分与自己的专业关联性不大，是浪费时间，对规培积极性不高。另外，在规培学员看来，其与科室实习生工作没有区别，主要是参观手术、书写病历等。

3 如何走出当前规培制度下的困境

3.1 资金统筹分配，重点扶持条件差的医院，改善其教学设施

国家实行住院医师规培制度，对于有实力且已有相当规模和良好教学条件的医院，可适当减少资金的分拨，重点扶持条件不完善的医院，增大师资队伍的培训投入，缩小各规培医院间的教学差距。

3.2 扩大、优化师资队伍，脱开临床工作，建立独立教学培训队伍

古人说：“不一则不专，不专则不能。”担任规培教师特别是主抓专业教学的主任，有相当的临床经验才能胜任，选择愿为教学放弃临床工作的教师，给予他们科室同等或高于科室的奖励，使其专门从事本科所有规培生、实习生的教学、实验、讲座、教学查房等工作。

3.3 建立良好的教学考核和督导制度

对于我国各大医院而言，长期受医疗资源短缺问题的困扰，迫切需要大量高质量的医学人才。只有经过科学合理的规培，才能为国家培养出综合素质高的住院医师，为广大人民群众提供安全、有效、高水平的医疗及保健服务。要在此过程中，针对医学继续教育管理中出现的各类问题，在医学继续教育实践中优化管理制度，体现在监督、检查、责任、评价、改进等方面。必须将教学考核纳入科室考核中，不断完善激励机制，提高教师、学员的参与积极性是保证教学质量的重要前提。

3.4 调整规培学习时间分配，减少资源浪费，提高学员积极性

笔者认为可以考虑把医学生本科第五年的实习和第一年的规培划分为规培的第一阶段，这两年学生必须完成毕业考试、规培证的考取、内外妇儿全科的轮转（重点是“三基”和各科常见病的培训），并且根据其兴趣完成专业方向的选择。第二阶段对其选的专业进行相关科室的专业培训。这样既满足了学生的兴趣，又减少了将来的专科培训，同时也减少了资源浪费。