手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗原发性冻结肩的近期疗效分析

李远，李忠，雷蕾，周鹏，邓富元，何彦威，刘俊才*

(1.西南医科大学附属医院骨科，四川省骨科置入器械研发应用技术工程实验室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院康复科，四川 泸州 646000)

原发性冻结肩(primary frozen shoulder，PFS)，也称为“原发性肩关节黏连性关节囊炎”，是肩部常见的一种疾病，临床特征为无明显诱因的肩部疼痛，夜间痛尤为明显，主、被动活动受限一致，特别是肩关节外展、外旋明显受限，给患者带来极大的痛苦，严重影响患者生活质量[1，2]。目前对于麻醉下手法松解及关节腔封闭注射治疗PFS的疗效各家报道不一[3]，仍有部分患者经保守治疗无效，需要手术干预，而关节镜手术在肩关节中的运用对其治疗提供了一种新的方法。本研究针对我科2016年6月至2019年6月收治的48例PFS患者，通过手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗取得良好的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例PFS患者，男21例，女27例，年龄42～65岁，平均(50.1±5.4)岁；左肩17例，右肩31例，病程4～12个月，平均(8.5±2.6)个月。患者均经保守治疗3个月以上，术前均行肩关节正位、Y位X线片和MRI检查确诊。

1.2 纳入标准 所有患者均有肩部疼痛伴活动明显受限，无明显诱因，年龄42～65岁，院外保守治疗3个月以上且疗效不明显，无明显手术禁忌，愿意接受手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗，愿意执行随访计划，签署知情同意书。

1.3 排除标准 肩部创伤、骨折、肿瘤、钙化性肌腱炎、肩袖损伤等有明确诱因导致肩部疼痛伴活动受限患者，全身各个系统严重疾病及功能障碍患者，不愿意执行随访计划患者。

1.4 手术方法 全麻满意后，患者向健侧半侧卧位固定；先手法松解患侧肩关节，松解手法：术者站于患者背侧，一手扶住肩部，另一手握住肘部，缓慢用力松解致肩关节正常活动范围；松解顺序：前屈上举，外展上举，外展外旋，内收内旋。手法松解完成后行肩部标记，常规消毒铺巾，患肢前屈30°，外展45°，5 kg砝码持续牵引固定。手术入路：后方(肩峰后外侧角下2.0 cm，内1.5 cm)、前方(喙突尖外上1.0 cm)及前外侧(肩峰前外侧角外1.5 cm，后1.0 cm)入路。本组48例均未见肩袖损伤，其中2例存在关节盂唇轻度退变。关节镜下清理顺序：等离子刀清理充血水肿滑膜，用等离子刀打开前方肩袖间隙，暴露喙突尖，距盂唇边缘5 mm，从盂肱上韧带开始向盂肱下韧带方向用等离子刀切开前下关节囊至6点钟位，后方关节囊是否松解需根据手法松解时肩关节能否满意内旋决定。一般情况不需要松解，如果肩关节内旋明显受限则需要360°松解。清理肩峰下滑囊，通过前外侧入路观察，用直钳通过前方入路外口缘喙肩韧带外侧插入肩峰下间隙。置入刨刀及等离子刀，清理喙肱韧带及喙突下间隙，松解肩胛下肌前、后及上方黏连组织至关节盂面，松解后外旋肩关节见肩胛下肌无明显黏连。在关节镜监视下扎入2枚穿刺针分别至肩峰下间隙及肩关节腔。冲洗创腔及吸尽冲洗液，消毒、缝合创口。将2%盐酸利多卡因2.5 mL与复方倍他米松注射液0.5 mL加生理盐水配成40 mL封闭液分别注射至肩峰下及肩关节腔各20 mL。拔出针头，无菌敷贴及棉垫覆盖创口，弹力绷带加压包扎，颈腕带固定患肢。

1.5 术后治疗 术后给予消肿、止痛、补液、冰敷等对症治疗；术后前3天肌注帕瑞昔布钠40 mg bid；术后第4天至2周改为口服塞来昔布0.1 g bid；术后定期门诊随访，根据恢复情况调整口服塞来昔布用量，功能锻炼后VAS评分≥4分则每天2次，每次1粒；4分>VAS评分≥1分则每天1次，每次1粒；VAS评分为0分不用服药。术后第1天拆除弹力绷带；术后前3天被动康复功能训练；患者仰卧于病床，康复师辅助患肩外展90°维持5 min，每天2次；前屈上举100°～130°维持5～10 min，每天2次；主动曲肘、前臂内、外旋及握力训练各5 min，每天3次；术后4～7 d，患者仰卧病床，康复师辅助患肩外展90°维持5～10 min，每天3次；前屈上举100°～150°维持5～10 min，每天3次；主动屈肘、前臂内、外旋及握力训练各5 min，每天5次，主动做钟摆运动5min，每天3次。出院标准：患者疼痛VAS评分小于4分；活动范围：外展>90°，前屈上举>120°，外展90°外旋>45°，内旋>45°，内收无明显异常。出院后前3个月，每2门诊随访康复指导一次。

1.6 随访及疗效评定方法 所有患者均随访6个月以上，术前及随访由同一名医师进行评分及记录。治疗前及末次随访均记录患侧肩关节活动度(range of motion，ROM)、Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley score，CMS)及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，并进行疗效分析。

2 结 果

48例患者术中无明显并发症，术后切口均Ⅰ期愈合，无继发肩关节僵硬等并发症。所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均(11.7±3.0)个月。末次随访时所有患者肩关节ROM、CMS及VAS评分明均显改善，差异有统计学意义(见表1)。

典型病例为一45岁中年男性，以“右肩关节疼痛1年，伴活动受限4个月”入院，诊断为：右侧原发性冻结肩。院外止痛、消肿、理疗治疗效果不佳。术前VAS评分为6分，CMS评分为22分，右肩前屈上举60°，0°位外旋8°，外展上举50°。在全麻下行手法松解联合关节镜下关节囊松解及术后康复训练治疗。术后无明显并发症。术后末次随访VAS评分为1分、CMS评分为86分、右肩前屈上举145°，0°位外旋60°，外展上举150°。治疗前后功能像及术中关节镜镜下图像见图1～5。

表1 患者术前与末次随访肩关节ROM、CMS及VAS评分比较

图1 术前影像学资料示右侧肱骨头明显上移，肩峰形态正常，前下关节囊明显增厚，腋囊消失

图2 术前功能像患者右肩外展、前屈上举、内旋、外旋均明显受限

图3 术后功能像患者右肩外展、前屈上举、内旋、外旋功能明显改善

图4 手法松解后肩关节镜检图像示患者关节腔滑膜充血水肿明显，前下关节囊增厚撕裂，肩胛下肌周围黏连明显

图5 关节镜下清理松解后图像示患者关节腔等离子刀清理充分，肩胛下肌周围未见明显残留黏连

3 讨 论

冻结肩是临床上常见的一种肩部疾病，以肩部疼痛和进行性的活动度丢失为典型表现。根据疾病的发病特点分为原发性冻结肩和继发性冻结肩[1，3]。原发性冻结肩发病率为2%～5%，好发于40～60岁年龄段的人群，女性居多。PFS是一种自限行疾病，其自然病程被分为三个时期：疼痛期(3～9个月)、僵硬期(4～12个月)、恢复期(12～24个月)，一般病程为6个月～2年或更久，患者肩部疼痛及功能受限可部分恢复，但仍有一定程度的关节活动受限。目前对于PFS的病因、病理表现及治疗方式尚无统一标准，临床治疗效果各家报道不一，仍需进一步探讨。

口服非甾体类抗炎药是药物治疗最常见方式，能够有效缓解疼痛，但易出现胃痛、恶心等消化系统不良反应，通常只用于PFS炎症期的镇痛治疗[4-5]。Saeidian[6]研究表明，服用NSAIDs类药物联合物理治疗及激素治疗能改善关节活动度、缓解疼痛感，但无法维持6个月以上的疗效，尤其对进入冻结期的患者效果不明显。Sun[7]研究发现，激素注射能在短期内减轻炎症反应、减缓关节纤维化，对PFS疼痛和被动活动带来一定程度改善，但副作用较多，可引起肩关节感染、骨质疏松等并发症。对保守治疗6个月以上无明显疗效时可考虑麻醉下手法松解[8]。麻醉下手法松解由于松解力道以及程度难以掌握，从而较易并发关节囊血肿、臂丛神经损伤、关节周围软组织损伤以及骨折等医源性损伤，最终影响早期康复训练而易复发[9-10]。Kivim等[11]对125例PFS患者的随机对照研究表明单纯家庭康复训练与麻醉下手法松解治疗肩周炎疗效比较差异无统计学意义。近年来，随着关节镜技术的发展，关节镜下肩关节囊松解术在临床广泛应用，已成为治疗PFS的重要方法之一。Uppal[12]对418例患者行关节镜下肩关节囊松解治疗PFS进行回顾分析，发现关镜节下肩关节囊松解术是治疗顽固性PFS的一种理想选择，可以使患者肩关节功能得到快速恢复。但单纯进行关节镜下关节囊松解，由于关节间隙窄、操作困难、松解范围有限，最终易出现松解不彻底而残留功能受限，同时也可能出现过度松解而导致盂肱关节不稳等并发症。

本研究中48例患者均经保守治疗3个月以上疗效不明显而行手术治疗。治疗方法选择手法松解联合关节镜手术及康复训练综合治疗，取长补短，优劣互补。术中首先在全身麻醉情况下查体评估患者肩关节活动受限情况，再针对性地进行轻柔的手法松解，这样能够扩大关节间隙，为关节镜置入腾出空间，缩短手术时间；手法松解后可在关节镜下使用等离子刀精准止血，避免关节腔积血；关节镜下可全方位、多角度地对挛缩关节囊彻底松解，很大程度上避免了因单纯进行关节镜下关节囊松解导致的过度松解及不足的情况；关节镜手术创伤小、恢复快、促使患者早期就可进行肩关节被动康复训练[13-15]；系统康复功能训练，鼓励患者定期门诊随访指导康复，促进关节内滑液的分泌与循环，提高软骨细胞的代谢速率，可防止关节内早期再次发生黏连，有助于缩短病程，降低并发症发生率[16]。本研究中，48例患者术后随访活动度及疼痛症状明显改善，无明显并发症及复发，取得良好近期疗效。

本研究中在对PFS患者行手法松解时，注意将肩部力臂控制到最小，松解时先逐个单一方向轻柔缓慢用力，可明显感受到关节囊的黏连松解，48例均可松解至健侧肩关节活动范围，少数病例采用单一方向松解至较大阻力时改为下一方向松解，反复循环几次才达到健侧活动范围。关节镜下松解主要是前下关节囊、肩袖间隙、喙肱韧带、肩胛下肌周围及肩峰下间隙。前方关节囊松解至6点钟位，后方关节囊是否松解主要看手法松解时后方能否达到健侧活动范围及镜下见是否有撕裂，本组48例患者均未行后方松解。关节腔内充血水肿滑膜组织及肱二头肌长头腱轻度炎性病灶均用等离子刀消融处理，本组患者肱二头肌长头腱均为离断。肩峰下间隙及喙突下间隙需充分松解，可清楚见肩袖上表面，如果肩袖上表面与肩峰下对应部位有磨损可行肩峰成型，同样喙突下与肩胛下肌前方有磨损或撕裂才行喙突成型，本组48例均行肩峰及喙突成型。喙肱韧带一定切除，肩胛下肌松解至前、后及上表面无明显黏连，活动时无明显受限，一般松解至肩盂平面即可，再往内特别是前下则需注意血管神经损伤。肩峰下及肩关节腔是否注入封闭液不同学者意见不一，部分学者认为局部注入封闭液可起到镇疼、减少局部炎症、增加关节腔压力减少出血、扩张关节腔等作用，本组患者均注入封闭液。肩关节镜术后早期进行有效的康复训练有助于最大程度恢复患者肩关节功能。本研究48例患者均由康复师制定针对性康复计划，从术后第1天开始循序渐进进行肩关节康复训练，逐步恢复患者肩关节活动度。Russell等[17]研究显示，以医院为基础的康复训练可以使PFS患者迅速康复，从而减少去医院的次数，并且比单纯的理疗更有效。但在康复训练过程中应注意以下几点：康复既需要对肩关节活动度训练，也不可忽视肩关节肌肉力量、本体感觉、协调性等的训练；康复过程遵循早期、循序渐进、切忌暴力、个体化的原则；每次功能锻炼应以患者能承受轻微疼痛为最大幅度，尤其是外展、外旋活动度的锻炼；有效镇痛及适当心理疏导是患者术后早期开始康复功能训练的重要前提；出院后前3个月，每2周门诊随访康复指导一次，确保康复计划顺利进行。

综上所述，手法松解联合关节镜手术及康复训练治疗PFS可明显改善患者肩关节活动度、缓解疼痛，更快康复，容易被医生和患者接受，具有良好的近期临床疗效。本研究患者病例数量有限、随访时间相对较短，早期疗效明显，但长期疗效还需进一步探讨。