骨折程度对经皮椎体成形术后骨水泥渗漏率的影响分析

唐本强，崔利宾，陈学明，王彦辉，张衍军

(首都医科大学附属北京潞河医院脊柱外科，北京 101149)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)作为骨质疏松椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治疗方式之一，已被广泛接受和认可[1-3]。Genant等[4]根据椎体压缩程度，将OVCF分为轻度骨折、中度骨折、重度骨折。PVP用于不同骨折程度OVCF的治疗，国内外已有许多报道[5-9]。而且，有学者认为，对于非常严重程度(椎体压缩率超过2/3)的骨折，PVP可以取得较好的临床结果[10-12]。

骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症[1-3]。骨折程度作为影响骨水泥渗漏的因素之一，国内外学者已有论述[5-9]，但结论不一。笔者回顾性分析2015年11月至2019年6月首都医科大学附属北京潞河医院收治的1015例(1015节椎体)骨质疏松性椎体压缩骨折行经皮椎体成形术患者的临床资料，根据椎体压缩程度分为轻度、中度、重度骨折三组，统计三组不同骨水泥渗漏类型发生率，以分析骨折程度对不同渗漏类型发生率、总渗漏率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)OVCF患者，有明显的背部疼痛，胸椎或腰椎棘突有压痛、叩击痛，影像学提示椎体骨折，且症状、体征、影像学三者吻合；(2)单节椎体骨折；(3)完成双侧穿刺；(4)年龄≥60岁。排除标准：(1)存在神经或脊髓压迫症状；(2)继发性骨质疏松症；(3)脊柱转移瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎体压缩骨折；(4)伴发其他系统恶性肿瘤；(5)凝血功能异常、心肺功能差，不能耐受手术。

1.2 一般资料 回顾性分析2015年11月至2019年6月我科收治的单节段骨质疏松性椎体压缩骨折行椎体成形术患者共1 015例。根据Genant等[4]的方法，将所有患者分为轻度骨折组、中度骨折组、重度骨折组。病程≤6周为急性骨折，病程>6周为慢性骨折[13]。三组患者的性别、年龄、骨折原因、骨折位置、病程、骨水泥量比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者基线数据比较(例)

1.3 手术方法 所有患者局麻，俯卧过伸位。经双侧椎弓根穿刺。若患椎上终板压缩明显，则穿刺针方向适当偏向上终板；若患椎下终板压缩明显，则穿刺针方向适当偏向下终板；除上述情况，穿刺针水平方向进针。侧位X线片上针尖位于椎体前中1/3处，正位X线片上针尖靠近中线。调配低黏度骨水泥，当骨水泥进入拉丝期时，开始缓慢推注。透视下，根据骨水泥扩散速度，调整推注速度、推注压力，以期获得骨水泥均匀分布。骨水泥充盈满意，或接近椎体后缘，或渗至椎体外时，立即停止骨水泥注射。如无上述情况，骨水泥尽量多地注入，充分填充骨折区及周围，或到达一定的范围(如接触或接近上和/或下终板)后，停止骨水泥注射。平均骨水泥使用量(5.4±1.8)mL。

1.4 观察指标 骨折轻、中、重度的判定标准分别为椎体压缩20%～25%、25%～40%及40%以上；椎体压缩率是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比；若全椎体压缩，则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比。根据骨水泥渗漏后果(或渗漏途径)的不同，分为四类：经椎基底静脉型(B型)、经椎体节段静脉型(S型)、经骨皮质型(C型)、椎间盘内渗漏型(D型)[5，14]。根据渗漏机制的不同，分为两类：静脉渗漏(B型和/或S型)、皮质渗漏(C型和/或D型)。根据骨水泥是否有渗漏(无论何种类型)，分为渗漏组、无渗漏组。所有影像学判断，均由2名经过培训的骨科医生独立完成，出现分歧的数据由第3名经过培训的骨科医生最终决定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计数资料用率表示。三组患者之间性别、年龄、骨折位置、骨折原因、病程、骨水泥量、B型渗漏率、S型渗漏率、C型渗漏率、D型渗漏率、静脉渗漏率、皮质渗漏率、总渗漏率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者B型、S型、C型、D型渗漏率比较 B型渗漏率分别为34.7%(272/783)、25.6%(42/164)、11.8%(8/60)，差异有统计学意义(P<0.05)。S型渗漏率分别为47.9%(375/783)、34.1%(56/164)、19.1%(13/68)，差异有统计学意义(P<0.05)。C型渗漏率分别为12.5%(98/783)、20.7%(34/164)、30.9%(21/68)，差异有统计学意义(P<0.05)。D型渗漏率分别为8.3%(65/783)、17.1%(28/164)、29.4%(20/68)，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 三组患者B型、S型、C型、D型渗漏率比较(例)

2.2 三组静脉渗漏、皮质渗漏率比较 三组的静脉渗漏率分别为61.4%(481/783)、45.7%(75/164)、25.0%(17/68)，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。三组的皮质渗漏率分别为19.4%(152/783)、35.4%(58/164)、51.5%(35/68)，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 三组总渗漏率比较 三组总渗漏率分别为74.3%(582/783)、68.9%(113/164)、69.1%(47/68)，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 三组患者静脉型、皮质型渗漏率及总渗漏率比较(例)

2.4 典型病例 (1)62岁女性患者，L2椎体压缩骨折(椎体压缩率为23%)，轻度骨折，外伤后1周接受PVP治疗，骨水泥量5 mL，骨水泥渗漏类型为B型和S型(见图1～2)。(2)69岁女性患者，T11椎体压缩骨折(椎体压缩率为30%)，中度骨折，外伤后3周接受PVP治疗，骨水泥量8 mL，骨水泥渗漏类型为S型(见图3～4)。(3)68岁男性患者，L1椎体压缩骨折(椎体压缩率为50%)，重度骨折，无外伤史，背痛4周后接受PVP治疗，骨水泥量3.5 mL，骨水泥渗漏类型为C型(见图5～6)。(4)77岁男性患者，L1椎体压缩骨折(椎体压缩率为45%)，重度骨折，外伤后3周后接受PVP治疗，骨水泥量4 mL，骨水泥渗漏类型为D型(见图7～8)。

图1 术前侧位X线片示L2椎体轻度骨折 图2 术后CT矢状位、轴位片示骨水泥B型、S型渗漏

图3 术前侧位X线片示T11椎体中度骨折 图4 术后侧位X线片及CT轴位片示骨水泥S型渗漏

图5 术前侧位X线片示L1椎体重度骨折 图6 术后CT冠状位、轴位片示骨水泥C型渗漏

图7 术前侧位X线片示L1椎体重度骨折 图8 术后CT矢状位、冠状位片示骨水泥D型渗漏

3 讨 论

3.1 骨折程度对骨水泥静脉血管渗漏的影响 椎基底静脉是从椎体前部到椎体后部水平出现的成对的椎体内部静脉。向后方，它们结合成一个主干，或者通过两个分支，直接引流到椎管内静脉丛，该途径是B型骨水泥渗漏的解剖学基础[15-16]；向前方，椎基底静脉直接引流至椎外节段静脉，该途径是S型骨水泥渗漏的解剖学基础[15-16]。椎体静脉系统是一个无瓣膜的静脉网络，椎基底静脉和节段静脉之间存在大量的连接，血流在胸腔内或腹腔内压力变化(如呼吸、咳嗽、憋气)和体位变化时，可以双向流动[15]。故笔者认为，B型和S型渗漏具有相同的渗漏机制。

关于骨折程度对B型、S型渗漏的影响，学者们观点不一[5-9]。大部分学者[5-8]认为：骨折程度越重，B型渗漏风险无显著变化；骨折程度越重，S型渗漏的风险越低。少部分学者[9]得出结论：骨折程度与B型渗漏、S型渗漏无显著相关性。

理论上，骨折程度越重，椎体压缩越严重，对椎体静脉系统的破坏越严重，故骨水泥通过任何静脉(椎基底静脉和节段静脉)渗漏的风险均越低。本研究证实：骨折程度越重，B型渗漏风险越低、S型渗漏风险越低、静脉渗漏风险越低。上述研究队列异质性较大，如病例含OVCF和肿瘤、骨水泥类型含低黏度和中黏度，手术方式含PVP和PKP[5-9]，可能是其研究结论与本研究结论不完全一致的原因。

3.2 骨折程度对骨水泥皮质渗漏的影响 关于骨折程度对C型、D型渗漏的影响，大部分学者观点一致[6，7，9]。Ding等[6]、Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]均报道：骨折程度越重，C型、D型渗漏风险越高。本研究结果与上述研究结果一致。椎体周壁皮质破损、上下终板皮质破损是骨水泥C型渗漏、D型渗漏的解剖学基础[5，14]；C型、D型渗漏机制相同，可统一称为皮质型渗漏[5，14]。骨折程度越重，椎体变形越大，(椎体周壁、上下终板)皮质破损的风险越大[5-7，9]；骨折程度越重，椎体体积越小，限制某定量骨水泥的能力越小[17]，故骨水泥经皮质渗漏风险越大。

3.3 骨折程度对骨水泥总渗漏的影响 Tomé-Bermejo等[5]、Ding等[6]、Xie等[8]分别在总渗漏率为76.8%(209/272)、77.7%(227/292)、35.5%(100/282)的队列中发现：骨折程度对骨水泥总渗漏率无显著影响。本研究与上述研究结论一致。可能的原因是：一方面，骨折程度越重降低了静脉型渗漏的风险；另一方面，骨折程度越重增加了皮质型渗漏的风险；两个相反的作用，可能使得总体渗漏率无显著影响。也有少部分学者持不同观点，Nieuwenhuijse等[7]、Zhu等[9]分别在总渗漏率为75.1%(130/173)、58.2%(467/802)的队列中报道：骨折程度越重，总渗漏率越高。结论不一的原因可能源于队列之间的异质性，如：前一个队列中仅有1/3的椎体使用低黏度骨水泥，本研究所有椎体均使用低黏度骨水泥；后一个队列中平均骨水泥量为3.7 mL，小于本研究的平均骨水泥量5.4 mL。

综上所述，分析骨折程度与不同类型渗漏的关系，有助于理解不同骨折程度伤椎的静脉及皮质结构特征，并采取针对措施以降低骨水泥渗漏发生率。本研究是回顾性研究，存在一定的局限性。与骨水泥渗漏可能相关的临床因素，如骨水泥量、骨皮质连续性中断、骨折形态、椎体内裂隙征等，三组间或存在差异，会对结果产生影响。一部分重度骨折患者，已被推荐内固定手术，致三组患者样本量差异较大，可能对结果产生影响。未能控制术者因素：如不同术者对穿刺针位置掌握能力不同，或甚至产生医源性皮质损伤，可能会对结果产生影响；再如骨水泥推注的压力和速度，也可能对结果产生影响。