两种术式治疗股骨转子下区骨转移瘤的临床疗效

张旭，施建党，牛宁奎，刘昌昊，李凯歌，杨宗强

(1.宁夏医科大学临床医学院，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学总医院脊柱骨科，宁夏 银川 750001)

骨骼是仅次于肺脏、肝脏的第3位的转移性肿瘤发生部位。骨转移瘤最常发生在脊柱、骨盆、股骨近端和肱骨近端[1]。在四肢长骨转移中，股骨为最常受累部位[2]，30%发生在转子下[3]，股骨在四肢骨转移瘤中的发生比例可高达65.1%[4]。股骨是人体最重要的承重骨，转子下区是应力集中区，该区一旦发生病理性骨折，剧烈的疼痛和患肢功能障碍将严重影响患者的生存质量。目前，大多数学者对生存期大于6个月的股骨骨转移瘤患者，多建议采用积极的手术治疗[5]。临床上对于股骨转子下转移瘤导致的病理性骨折，常采用病灶刮除后，髓内钉联合骨水泥或股骨近段肿瘤假体置换术治疗。哪种术式是更好的选择，临床对此存在争议。本文对我院采用两种不同手术方式治疗股骨转子下区骨转移瘤病理性骨折患者的临床疗效进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)影像学及病理检查确诊为骨转移瘤且累及股骨转子下区；(2)已发生病理性骨折或濒临骨折(Mirls评分>8分，提示潜在骨折风险较高)；(3)未出现同侧股骨跳跃转移病灶；(4)患者依从性良好，能够配合治疗及随访；(5)病例及随访资料齐全者。排除标准：(1)患者一般状况差，不能耐受手术；(2)预计生存期≤12周；(3)随访时间<3个月者；(4)其他部位转移灶致患者生活自理能力完全丧失者。

2013年1月至2020年1月严格按照排除、纳入标准筛选，共32例符合上述标准，根据选择的术式不同分为瘤段切除人工假体重建(假体组)共17例，病灶刮除后交锁髓内钉联合骨水泥重建(髓内钉组)共15例，本研究经医院医学伦理委员会批准，取得患者知情同意。

1.2 一般资料 假体组17例，男9例，女8例；年龄44～77岁，平均(59.52±6.73)岁；濒临骨折3例，病理性骨折14例；入院前14例有癌症病史；原发病灶：乳腺癌6例，肺癌3例，肾癌2例，宫颈癌2例，甲状腺癌2例，肝癌1例，前列腺癌1例。髓内钉组15例，男6例，女9例；年龄49～73岁，平均(62.33±10.28)岁；濒临骨折5例，病理性骨折10例；入院前13例有癌症病史；原发病灶：乳腺癌5例，肺癌3例，肾癌2例，骨髓瘤2例，肝癌2例，宫颈癌1例。两组患者的性别、年龄、原发肿瘤类别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.3 术前准备 术前加强护理，预防病理性骨折。已发生股骨骨折患者术前卧床并行下肢皮牵引，濒临骨折者佩戴下肢支具。评估患者的一般身体状况，加强围手术期的护理，肺功能锻炼。完善术前检验及检查，影像学检查包括患肢X线、CT、增强MRI、全身断层骨扫描或正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)等检查，必要时，可行术前病灶穿刺活检，明确肿瘤性质，全面评估患者一般情况，能否耐受手术，Mirls评分>8分，明确手术指征。详细告知患者及家属手术目的、手术风险及术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书。术前加强营养，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.4 Mirels评分系统 采用Mirels评分系统指导四肢长骨病理性濒临骨者手术时机的选择。Mirels评分系统根据解剖部位[上肢：1分；下肢(非转子下区)：2分；转子下区：3分]、疼痛程度(轻度：1分；中度：2分；重度：3分)、溶骨或成骨特性(成骨性：1分；混合性：2分；溶骨性：3分)及病损大小(<周径1/3：1分；周径1/3～2/3：2分；>周径2/3：3分)进行评分。评分≥9分，提示有潜在病理骨折风险，建议行预防性内固定；评分=8分，提示临界风险，可以考虑固定；评分≤7分，提示无潜在风险，建议非手术治疗。本研究假体组濒临骨折患者3例，术前Mirels评分9～11分，平均(10.00±1.00)分；髓内钉组濒临骨折患者5例，术前Mirels评分9～12分，平均(10.20±1.30)分。

1.5 手术方法

1.5.1 假体组 假体组采用瘤段切除人工假体重建。麻醉满意，取侧卧位，患侧肢体在上，常规消毒、铺巾、无菌贴膜护皮。(1)肿瘤切除。髋关节后外侧切口，长约25 cm，切开皮肤、皮下组织，纵行分离髂胫束，在股骨上止点切断臀大肌，暴露臀后区、切断外旋肌、外展肌、后侧关节囊，切断并翻开股外侧肌，“T”形切开关节囊，显露股骨头。根据术前影像学提示于距转移瘤以远2 cm处行股骨截骨，将股骨向髋关节后外侧脱位，切断股骨内侧软组织结构。(2)假体重建。用股骨髓腔锉扩大髓腔，测量股骨切除上段及股骨头大小，试验性假体股骨头检查与髋臼匹配。试验安装假体，用髋关节囊包住股骨头，检查髋关节活动范围，在屈曲、内旋和内收时，假体保持稳定。骨水泥固定于髓腔内，假体植入股骨髓腔中，假体股骨颈前倾20°，再次检查下肢长度及活动度，待骨水泥硬化后，检查假体位置。(3)软组织重建。将剩余髋关节囊缝合，固定于假体颈上，充分闭合关节囊后，假体不能从髋关节脱位。将臀大肌、臀中肌、股外侧肌、髂腰肌及外旋肌群固定在金属袢及补片上，检查髋关节稳定性良好。冲洗、止血、逐层关闭切口，放置引流管。

1.5.2 髓内钉组 髓内钉组采用病灶刮除髓内钉联合骨水泥重建。麻醉满意后，取侧卧位，患侧肢体在上，常规消毒、铺巾、无菌贴膜护皮。(1)肿瘤病灶刮除。以瘤体或骨折断端为中心，行外侧直切口，逐层切开暴露肿瘤，清除骨折端瘀血和肿瘤组织，刮除病变骨组织。(2)髓内钉骨水泥重建。患侧髋关节处于屈曲内收位，股骨大转子上方做长约5 cm纵切口，显露大转子并在梨状窝开口，髓腔锉扩大近远端骨髓腔。置入合适长度的髓内钉，透视下锁定远近端各2枚锁钉。透视满意，将骨水泥填充于断端骨缺损处。冲洗、止血、逐层关闭切口，放置引流管。

两组手术均由同一术者完成。术后预防感染、消肿、镇痛、补液治疗。术后标本送病理，病检结果均证实骨转移瘤。

1.6 术后随访及疗效评价 术后观察患肢感觉和运动状况，假体组3周后逐渐下地，髓内钉组可视情况嘱患者第2天下地。严格按计划随访，分别记录两组患者的术后住院天数、手术时间、术中出血量、术后并发症；术前、术后随访生活质量评估及术后复查局部肿瘤复发情况；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛改善情况，采用Karofsky体能状况评分(Kamofsky performance scale，KPS)评估患者生活质量改善情况，采用国际骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society，MSTS)评分评估患者下肢活动功能恢复情况，25.1～30分为优，20.1～25.0分为良，16.1～20.0分为中，≤16分为差[5]。

2 结 果

2.1 两组患者手术一般资料比较 假体组患者的手术时间、术中出血量均显著小于髓内钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。髓内钉组患者的术后住院天数显著小于假体组(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者疼痛评分比较 髓内钉组、假体组患者术前、术后1个月，术后3个月VAS评分差异均无统计学意义；组内比较，两组患者术前、术后1周、术后3个月VAS评分分别比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组手术时间、术中出血量及住院天数比较

表3 两组手术前后VAS评分比较分)

2.3 术后生存时间随访情况 32例患者均获得随访，随访时间4～25个月，平均(14.23±1.32)个月，至随访结束假体组存活4例，髓内钉组2例。死亡患者术后生存时间：假体组(15.89±1.72)个月；髓内钉组(12.61±1.97)个月。假体组中位生存时间优于髓内钉组，但两组术后生存期差异无统计学意义(χ2=0.93，P>0.05，见图1)。

图1 假体组、髓内钉组患者生存函数

2.4 两种患者生活质量改善情况 术后1个月，髓内钉组患者KPS评分优于假体组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前、术后3个月KPS评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组同组组内比较，术后1个月、术后3个月、术前KPS评分相互比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者Karnofsky功能评分比较分)

2.5 两组患者MSTS比较 两组患者术后3个月较术后1个月MSTS评分差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，髓内钉组患者MSTS评分优于假体组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月两组MTST评分差异无统计学意义(P>0.05见表5)。

表5 两组患者MSTS功能评分比较分)

2.6 两组患者术后并发症比较 末次随访所有患者均未发现内置物松动、断裂、假体周围感染、假体周围骨折等并发症，髓内钉组中6例均为术后7个月以后发现局部软组织肿块，考虑复发(40%)，肿瘤假体组未出现。假体组4例患者出现术后并发症：肺部感染1例，单纯伤口感染1例，伤口感染合并术后重度贫血1例，下肢肌间支静脉血栓1例；髓内钉组3例患者出现术后并发症：重度贫血2例，切口感染1例。对症支持治疗后治愈。两组术后并发症发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 典型病例 (1)55岁女性患者，主因“摔伤致右髋疼痛伴活动受限1 d”入院。患者肺癌术后1年余。入院结合患者病史、体征、影像学检查及术后病理性检查明确诊断为右股骨转子下区转移瘤并病理性骨折，在麻醉下行瘤段切除人工假体重建，手术效果良好。手术前后影像学资料见图2～4。(2)63岁男性患者，主因“右大腿疼痛不适2个月”入院。患者右肾透明细胞癌术后4年余。入院结合患者病史、体征、影像学检查及术后病理性检查明确诊断为右股骨转子下区转移瘤并病理性骨折，在麻醉下行髓内钉联合骨水泥重建，手术效果良好。手术前后影像学资料见图5～7。

3 讨 论

股骨转移性肿瘤占四肢骨转移的比例高达65.1%[4，6]，股骨转移瘤中约有1/2病灶累及转子下区[3]。转移性病灶致病理性骨折导致严重疼痛和无法行走，早期维持肢体的稳定，恢复其功能十分重要。外科手术为股骨转子下骨折的常规治疗方式[7]。Mirels[8]指出Mirels评分结果大于8分时，病理性骨折风险达到33%，应预防性固定；等于8分时，病理性骨折风险达到15%，可以考虑行手术固定；小于8分时可以考虑暂不处理。Ward等[9]研究认为预防性内固定比病理性骨折后再行内固定治疗更有优越性。

图2 术前X线片示右股骨转子下区病理性骨折 图3 术前MRI可见骨髓受累，软组织团块 图4 术后X线片示假体位置好，未见局部复发、移位、松动、断裂等异常

图5 术前X线片示右股骨转子下区病理性骨折 图6 术前MRI可见骨髓受累，软组织团块 图7 术后X线片示髓内钉固定位置好，未见局部复发、断裂、移位等异常

对于股骨转子下区骨转移瘤的治疗，髓内钉和肿瘤假体置换是已经被广泛使用的术式，哪种术式治疗效果更优一直存在争议[10-12]。有学者认为，髓内固定系统的生物力学优势更突出，靠近髓腔中央，固定的效果强，对患者骨折早期功能锻炼具有促进作用[13]。武亮等[14]、郑继会等[15]研究发现髓内钉固定结合骨水泥注入治疗股骨转子下转移癌性病理性骨折，有利于消除疼痛、恢复早期功能及负重。同时，骨水泥聚合时产生的高温在一定程度上可以杀灭残留的肿瘤细胞[16]。陈校明等[17]、Chafey等[18]研究人工髋关节置换治疗股骨转子下转移瘤病理性骨折，随访发现人工肿瘤假体置换术后患肢疼痛明显得到缓解、髋关节功能恢复满意，同时能够更大范围的切除转移病灶。极少有对于股骨转下区转移瘤治疗术式方面的对比研究。

本研究发现肿瘤假体组术中出血量、手术时间统计结果均优于髓内钉组，两组术后住院时间、术后1个月时KPS评分、MSTS评分，髓内钉组更满意，考虑该术式不切除关节及周围软组织附着点，保留了关节功能，术后可更早恢复髋关节功能[19]。两组患者术后3个月KPS评分、MSTS评分方面差别无统计学意义，两种术式在恢复患肢运动功能和生活能力方面达到同样的手术效果。仅髓内钉组出现术后局部复发，并且均发生在术后7个月以后。证实对于短期存活者髓内钉治疗更有优势，对于生存期超过3个月的患者，肿瘤假体置换是一种更明智的选择，其在肿瘤局部复发控制方面更有效。Steensma等[5]、Peterson等[20]研究也认为使用假体重建会延长术后康复期，短期存活者可能无法从中受益[21]。髓内钉治疗能使患者术后短时间内更多受益，对于生存期较长的患者仍存在种植体失效、固定不稳定和局部复发等不足。Miller等[22]研究也发现当患者术后生存时间超过3年时，存在非常高的髓内钉失败再次手术风险。肿瘤假体植入弥补了这些缺点，但也有切口感染、假体脱位等不足，术后需一定程度卧床制动，血栓栓塞并发症的风险高。

治疗术式和植入物的选择是由多因素决定的，包括患者的预期寿命、肿瘤的类型、病变部位骨破坏的程度等因素[4，23]。转移瘤的手术原则：(1)尽量采用简单/微创的外科技术，避免创伤和相关死亡率；(2)手术方案应产生足够有效的固定/重建效果；(3)预计生存期应大于康复期，术后康复可以在短时间内完成以促进功能恢复[24]。目前，对于股骨近端转移瘤患者的最佳治疗方案，骨科医生并没有达成共识[22，25]。具体来说，对于预期存活3～6个月的患者，61%的骨肿瘤专家支持髓内钉固定；估计生存期超过12个月，73%的骨肿瘤医师推荐肿瘤人工假体重建[14]。总之，股骨转子下区转移瘤患者的治疗，应严格评估其生存期限、一般身体状况，采用恰当的外科手术方案。

总之，两种术式治疗股骨转子下区骨转移瘤病理性骨折均可达到缓解疼痛，改善患肢功能，提高患者生活质量的目的。对于预计生存期大于3个月的患者均应采取积极外科治疗，对于预计生存期小于6个月的患者，行病灶刮除髓内钉联合骨水泥重建术治疗；对于预计生存期大于6个月的患者，行瘤段切除人工假体重建术治疗。