中医药治疗慢性乙型病毒性肝炎的研究进展

罗鹏基，林华胜，刘熙荣★，李生发，黄贵华，梁琪，程臣，周衡，牟丽环，韦静，曾思敏

（1.广西中医药大学，广西 南宁；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁）

0 引言

慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，简称CHB）是目前肝脏疾病中最常见的传染性疾病，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，HBV感染可以引起肝炎及肝硬化，严重者可发展成肝癌。临床上以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸和发热[1]。随着现代科技的进步和医学的发展，核苷及核苷酸类药物已成为抗乙肝病毒的一线用药，然而随着其广泛应用，耐药性问题成为了当今乙肝治疗领域的最大挑战[2]。因此，在治疗慢性乙型病毒性肝炎的问题上，中医药治疗具有很大的临床价值和应用前景，现总结近5年来对中医药治疗慢性乙型肝炎的研究进展，并综述如下。

1 病因病机

在中医学里，没有慢性乙型病毒性肝炎的病名，它属于现代医学的名称。但根据其临床发病特点及表现，多数归为“肝着”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。根据慢性乙型病毒性肝炎的临床表现，又可以分为“黄疸型”和“无黄疸型”[3]。关于病因病机，现代中医学认为，CHB病因病机为湿热疫毒内侵，加之正气不足，致使湿热毒瘀相互夹杂，邪毒内伏，蕴结肝胆，日久波及脾肾，伤阴伤阳，气血失调[4]。王育群[5]认为，慢性乙型病毒性肝炎的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚五个方面，其发病是一个邪正相争的过程。王灵台[6]认为，“乙癸同源”、“肝肾同源”，湿邪扰及脾阳，日久必伤及肾根，病机主要体现在肾精、肾气亏损，湿热之邪未尽。周永学[7]认为，脾虚是慢性乙肝的重要发病原因之一，“见肝之病，知肝传脾”，其病机是由于肝木条达不舒，因而横克脾土，遂致迁延不愈。

2 辨证分型

辨证论治是中医在诊治上区别于西医及其他医学的特点和优势，体现出中医学对治疗方案的制定具有个性化的特点。2015年由世界中医药学会联合会肝病专业委员会发布的《慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）中医证候诊断标准》[8]，将慢性乙型肝炎分成了5个证型：肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝血瘀阻证、肝肾阴虚证、脾虚湿困证。杨建宇[9]等将慢性乙肝的证型分为正虚毒侵证、湿热瘀毒证、痰瘀作祟证、气虚毒蕴证、顽痰内结证、肝失调达证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证8种。叶永安[10]等通过计算机检索与手工检索方法，检索近40年来国内外有关中医药治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献，将最终纳入的522篇文献进行统计、评价其证型分布情况，并将部分证型合并后，最终有299种证型被提及，其中按出现频次排列的前8位证型分别有：肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、湿热中阻证、肝胆湿热证、气滞血瘀证、肝郁气滞证，其中，湿热中阻证、肝胆湿热证、湿热蕴结证、湿热内蕴证、湿热蕴脾证可以合并概括为“湿热内阻证”，其认为慢性乙型肝炎最主要的证型是肝郁脾虚证和湿热内阻证。李红[11]通过研究分析在院的120例慢性乙型病毒性肝炎患者后，认为肝郁脾虚证为慢性乙型肝炎的主要中医证型，其次分别为湿热中阻证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证。

3 辨证论治

3.1 复方制剂

谭振平[12]根据近年来慢性乙型肝炎肝硬化转化率逐渐升高的临床发病特点，并结合初始感受湿热疫毒，肝脾失调，渐至血瘀、气滞、湿阻的病变机理，认为应用遵从软坚散结、活血调气、疏肝健脾治则的软肝散治疗。钟森[13]教授认为慢乙肝所致肝功能异常，多由于长期失治、误治引起，发病多责之于毒、痰、瘀，日久伤正，故临床治疗时，须以扶正为主、祛邪为辅，临床根据慢性乙肝虚多实少的特点，针对性地运用益气养阴为主，化瘀散结为辅的“加味二至四君子汤”治疗慢乙肝所致肝功能异常，取得显著的临床疗效。胡有元[14]针对乙肝肝硬化代偿期是由于湿热内蕴、肝郁脾虚的基本病机，根据抗病毒药物对肝脏功能损害大的临床特点，并结合自身的临床经验和体会，使用通瘀消癥汤治疗乙肝肝硬化代偿期的肝郁脾虚夹瘀证患者，可有效改善其临床症状，且在达到临床治疗效果的同时，避免抗病毒治疗后出现耐药性和停药反跳现象。李建树[15]通过临床应用逍遥散加减（方药组成：柴胡10g，茯苓15g，炒白术15g，白芍10g，陈皮10g，丹参15g，赤芍15g，香附15g，枳壳10g）治疗慢性病毒性乙型肝炎，发现逍遥散在对肝脏改善循环、保肝护肝、增强免疫功能、缓解症状方面有明显的疗效。刘冬厚[16]等认为HBV感染从中医角度来看，可以看作是一种内伏的阴邪疫毒，其是否发病与发病预后的好坏，与人体阴阳盛衰、消长转化有着紧密联系。若阴邪疫毒潜伏于人体内，使人体呈现阴盛阳衰的状态，其人又素为阳虚之质，则易于转为阴证无疑，在临床上选用温补脾肾法辨证治疗取得了良好的疗效。张引强[17]等根据慢性乙肝湿热内蕴、瘀血内停、正气亏虚的基本病机，并针对这一病机采用了清利活血健脾法治疗慢性乙肝。

3.2 单味中药

从苦参中分离得到的氧化苦参碱（oxymatrin，OMT）具有保护肝功能、对抗肝纤维化及脂肪肝等药理作用。OMT对当前被广泛采用于遴选抗乙肝病毒药物的细胞—HepG2.2.15细胞中的HBV复制过程具有良好的抑制作用，且其抑制作用的浓度、强度与处理时间三者之间呈正比关系，根据该研究结果显示，OMT用于治疗乙肝病毒的临床安全性要比经典药物——拉米夫定要高，且其产生的不良反应要更少[18]。垂盆草冲剂在治疗慢乙肝患者的同时，能改善其临床症状如恶心、纳呆、上腹饱胀、乏力等，同时对保护肝脏功能、降低肝功能指标如谷丙转氨酶及谷草转氨酶等具有良好、持久的疗效，且治疗具有低复发率、无毒副作用的优点[19]。黄芪具有增强乙肝患者机体免疫力，提高其生活质量的作用，同时对HbsAg阳性转阴有一定的疗效[20]。

4 其他疗法

针灸或针灸结合其他疗法对于治疗乙肝患者具有增强人体免疫功能、提高抗病能力、阻抑病毒复制、改善生活状态及临床症状等作用[21]。姜慧敏等[22]研究选用促肝细胞生长素与丹参联合穴位注射的方法治疗肝纤维化120例患者，分成三组进行两个疗程的治疗后，发现各组患者的症状、体征、肝功能、肝纤维化指标、影像学指标均较治疗前有显著的改善。慢性乙型病毒性肝炎的治疗由于受到各种内外因素的影响，易于反复，迁延难愈，自然转阴率极低。孙绍贵等[23]通过多年临床实践及研究分析，发现锻炼手部经络联合服用紫珠饮对乙肝患者转阴率的提高具有明显的疗效。付喜花等[24]将慢性乙型肝炎、肝郁脾虚证型、合并慢性疲劳综合征的患者分成对照组（给予恩替卡韦治疗）和治疗组（给予恩替卡韦联合艾条悬灸，取关元、足三里和太冲），结果显示采用艾灸关元、太冲、足三里穴的方法对肝郁脾虚型慢性乙肝合并CFS的具有显著疗效，且能改善患者整体健康状况、消除生理及精神上的疲劳乏力等不适状态。同时艾灸对调节人体免疫功能起具有良好的作用，在配合基础抗病毒药物的前提下，还能有效地改善患者的肝功能指标，在治疗中形成了良性循环。

5 结语

综上所述，慢性乙型病毒性肝炎具有病程长，迁延难愈的临床特点，而中医药具有疗效好、副作用小的特点，在慢性乙肝的治疗方面起到了一定的作用，在缓解临床症状、恢复肝功能、增强人体免疫功能、阻抑病毒复制、对抗纤维化等方面显示出独特的优势。此外，中医药因其庞大的知识体系及临床技术种类，在治疗慢性乙型病毒性肝炎上，具有选择多样，协同治疗的鲜明特点。但是，中医药治疗仍存在一定的问题与不足：如对慢性乙肝病因病机的认识较为模糊，辨证分型较为复杂混乱，缺乏评定临床疗效的统一标准。对中药复方治疗慢性乙肝的临床研究，在实验设计上缺乏严谨性和科学性，对分组及疗效评判标准的设定缺乏标准要求。大部分的临床研究的样本量过少，且未以多中心、随机双盲的标准设计实验，其实验结果的可重复性差。对于单味中药治疗乙肝及其并发症的研究不够细化，未进一步对药物在体内代谢过程、作用环节及量效关系等重要部分进行研究。中药口服的便利性和口感均欠佳，患者的依从性不足等。针对以上存在的问题和不足，不难看出，如何进一步规范化和客观化地评价中医药治疗慢性乙型病毒性肝炎，设计合理可信的大样本、多中心、随机双盲的临床试验以及进一步研究复方及单味中药治疗慢性乙肝的作用机制，将会是未来在中医药治疗慢性乙型病毒性肝炎道路上的所追求和发展的方向。