皮肤镜在指甲疾病中的研究进展

阮冰冰，黄熙）

（1. 桂林医学院，广西 桂林；2.桂林医学院附属医院，广西 桂林）

0 引言

皮肤镜最初用于评估指甲色素沉着，通过皮肤镜检查，可以放大许多指甲体征，并结合临床检查得出诊断。在大多数情况下，皮肤镜允许更可视化[1]。在日常临床工作中，皮肤镜检查应用于指甲疾病中可采用超声凝胶法。当评估包括指甲色素沉着、指甲溶解和远端指甲边缘时，使用凝胶作为界面是必要的，可以更方便观察周围的甲襞皮肤。皮肤镜下观察甲襞毛细血管通常是在第四或第三指，避开皮肤透明度较低的拇指。现在将就皮肤镜在指甲中的研究进展进行阐述。

1 部分指甲疾病

1.1 硬皮病

硬皮病在皮肤镜的特征是巨大的毛细血管、微出血、毛细血管丢失、无血管区存在和血管生成[2]。毛细血管改变有时可能先于结缔组织疾病的症状。

1.2 皮肌炎

在75%的皮肌炎患者中可见典型的毛细血管镜改变，可累及数个手指。毛细血管镜检显示硬皮病模式，以巨大毛细血管、微出血和微血管结构的完全改变为特征。最典型的改变是毛细血管的弯曲和树状外观[3]。雷诺现象常与毛细管变化有关。毛细血管镜下特征有助于评价疾病活动。

1.3 系统性红斑狼疮

在全身性红斑狼疮患者中，毛细血管镜下改变的特异性较低，其特征为迂曲的袢(有时呈蛇形外观，袢伸长，形态怪异)和乳头下静脉丛的可见性较强，丛的直径增大[4]。

1.4 疣部分指甲疾病

疣的诊断基本上是临床的，皮肤镜也可以用来放大肉眼不明显的小疣。皮肤镜典型表现为界限清楚的角化过度和粗糙的病变，有规则的微丘疹，以及一个小点和小黑点，与乳头状真皮毛细血管扩张相对应。最重要的鉴别诊断为鲍恩病(原位鳞状细胞癌)，临床表现为甲周或甲下疣状斑块，常伴有侧甲峡部裂和相邻甲片的甲隐窝[5]。

2 皮肤镜下改变

2.1 表面改变

表面改变反映了近端甲基质的损伤，可能是轻微的，也可能是严重的。皮肤镜检查是必要的。比如斑秃、银屑病或扁平苔藓，指甲看起来很粗糙，就像纵向的砂纸一样。典型的扁平苔癣皮肤镜下可表现为：纵向裂和远端裂指甲变薄，表现出纵向隆起和远端裂开。皮肤镜显示多个深纵裂隙延伸至远端指甲，部分指甲板缺失。银屑病的皮肤镜下可见，银屑病的小凹深大，形状、大小、分布不规则，常被大片鳞片所覆盖。白甲真菌病的斑点是沿着指甲不规则分布的。与真白甲的鉴别诊断很容易将凝胶贴在甲片上，在指甲脆弱的情况下，会导致鳞片的消失。

2.2 颜色

指甲颜色的改变可能是由于指甲板上的色素沉积(外源性色素沉着)，由于甲床的色素沉着，或由于指甲基质产生的色素。对于皮肤镜检查，在大多数情况下都可以进行鉴别诊断。

比如说白甲病，皮肤镜检查可以对白甲进行仔细观察，并可以区分真假白甲。在真白甲中，色素沉积局限于甲片内，是由远端甲基质角化改变引起的，而在假白甲中，色素沉积是由甲床和假白甲引起的。皮肤镜显示，在甲真菌病中，甲片上有几块由白至黄的不透明且易碎的小块，表面单个或多个不透明的白色不规则斑点。

在慢性甲状旁腺病的绿色指甲中，绿色与指甲近端褶皱紧密贴附在指甲表面，呈水肿状，无角质层。变色与侧甲有关，近端更明显；它没有纵向形状，与不规则的钉板表面有关。用刮胡刀刮指甲板可以去除指甲上的色素。

黑甲，描述一个黑棕色的色素沉着的指甲由于存在黑色素的指甲板。通常情况下，随着指甲的生长，从近端边缘延伸到远端边缘的纵向带状物，或累及整个甲片。可以发生由于黑色素细胞的激活或由于黑色素细胞增殖由于良性或恶性的原因。评价需要三个步骤：(1)确定色素是否是黑色素；(2)确定黑甲的发展是否是由于激活或增殖的基质黑素细胞；(3)评估是否存在增殖，以判断疾病是良性还是恶性[6]。皮肤镜是非常有用的第一步。一般情况下，黑变色素沉着为棕黑色，在钉板内呈纵行带状，而外源性色素沉着包括不同物质附着于钉板上，通常不呈纵行外观。如前所述，无色素沉着的常见原因是甲下血肿、真菌假单胞菌感染和假单胞菌感染。

最近的一项研究表明，临床和皮肤镜在甲带色素沉着方面的发现有很强的相关性，有助于区分甲带是良性还是恶性。作者确定了3种重要的皮肤镜模式，可以帮助区分：(1)宽带，涉及到黑色素瘤中超过三分之二的甲片；(2)存在一种由灰变黑的颜色；(3)指甲营养不良，这增加了三倍检测指甲黑色素瘤的风险。下皮炎和甲周组织的皮肤镜检查可以发现微hutchinson征，一种通过皮肤镜观察到的甲周色素沉着，但肉眼观察不到，它与黑色素瘤向邻近组织的最初径向生长有关。微hutchinson征可能与黑甲病或无黑素性黑色素瘤有关，其特征是缺乏黑色素。这种类型的黑色素瘤的临床特征是指甲板缺失和指甲营养不良，伴有甲床角化过度或溃疡。皮肤镜在诊断黑色素瘤时，微hutchinson征的可靠性尤其高。皮肤镜可用于观察甲基质[7]的着色模式，对其有很高的敏感性和特异性。在术中，一组巴西人确定了4种皮肤镜模式：(1)常规的灰色模式，典型的深黑病；(2)规则的棕色模式，典型的良性黑色素细胞增生；(3)规则的褐色斑纹，带有小球状或斑点，典型的黑色素细胞痣；(4)不规则型，典型的黑色素瘤。使用术中程序允许选择最佳位置进行活检[8]。最终诊断指甲色素沉着的金标准是组织病理学[9,10]。

真菌黑甲。甲黑色的一个原因是真菌甲，是由毛癣菌或其他非皮肤真菌引起的。真菌性假丝酵母的皮肤镜检显示一条棕色或黑色的不规则条带，伴黄色和棕色鳞片的厚甲下角化过度。真菌黑甲的特性包括：五彩缤纷的色素沉着(黄色、棕色、灰色、黑色或红色)。

2.3 指甲断裂

指甲断裂是指指甲板从甲床上脱落。它不是特异性的任何疾病，但它经常与最常见的指甲疾病，以及其他皮肤镜症状相关。由于钉板和钉床之间的新空间，空气从下面经过，所以钉板的颜色由粉红色变为白色。其他色素可在甲片下扩散，呈绿色(如假单胞菌感染)、黄色(如甲真菌病)或红色(如含铁血黄素沉积)。外伤性甲裂、银屑病甲、甲真菌病是引起甲裂的主要疾病；在皮肤镜下观察溶甲区近缘有助于鉴别诊断。

2.4 甲床角化过度

指甲下角化过度的特征是鳞片在指甲板下堆积，鳞片脱落并向上隆起。它可以是局部的，也可以扩散到整个指甲的宽度。它是由甲床角质形成细胞过度增殖引起的。弥漫性甲下角化过度常见于银屑病和远端甲真菌病。一项大型研究描述了在远端甲真菌病中发现的甲下角化过度的新模式，即，一种皮肤镜下指甲下角化过度的“破坏样貌”，与真菌存在的[11]相对应。

总之，皮肤镜检查已成为常规，因为它提供了重要的信息，也可以为甲疾病的评估提供了具体的标准。甲襞近端毛细血管的皮肤镜检查有助于血管损伤的评估和疗效的评估。独特的皮肤镜征象也被用于描述银屑病等疾病。一些指甲肿瘤，现在也很容易用皮肤镜用于诊断。