婴幼儿烧伤切痂植皮手术87 例麻醉分析

韩利锋，李莉，张宁，杨永斌，范志武，陈浩

（1.新疆喀什地区疏勒县陆军第947医院 麻醉手术科，新疆 喀什；2.新疆喀什地区疏勒县陆军第947医院 门诊部，新疆 喀什；3.河北工程大学附属医院 麻醉科，河北 邯郸；4.新疆喀什地区疏勒县陆军第947医院 麻醉科，新疆 喀什；5.新疆喀什地区疏勒县陆军第947医院 心胸烧伤神经外科，新疆 喀什）

0 引言

2 岁以下小儿处于婴幼儿期，与成人在解剖、生理、药理及心理方面存在着巨大的差异，年龄越小差异越明显，小儿烧伤的全身反应较成人严重，呼吸循环代偿调节功能较弱，对液体丢失的耐受性差，因此对婴幼儿烧伤麻醉术中管理要求更高、更精细。选择合适的麻醉方案，维持术中平稳，合理地输血补液，预防和处理麻醉相关并发症是麻醉的重点。总结我院2011 年10 月至2013 年1 月共实施婴幼儿切痂植皮术87 例，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

2 岁以下婴幼儿烧伤切痂植皮术共87 例，其中男48 例，女39 例，2～6 个月10 例，年龄7～12 个月28 例，13～24 个月49 例，平均体重（10.5±3.8）kg。

病种分类：烧伤Ⅱ～Ⅲ°，以Ⅱ° 为主，火烟烧伤37 例、热液烫伤50 例，Ⅱ～Ⅲ°烧伤面积6%～56%，烧伤部位主要为四肢、躯干，头面部，在烧伤后5～7 d 后行创面清创切痂，自体取皮植皮术，以头皮为主要取皮区。上述患儿均平稳度过休克期，无其他病史。

1.2 麻醉方法

入室后面罩吸入七氟醚（8% 预充），待患儿意识消失后开放静脉通道，静脉注射长托宁0.01 mg/kg，选择气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导：给予咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼4 µg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.1 mg/kg。插管后听诊双肺，确保气管导管深度合适，机械通气，潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率16～20 次/min，吸呼比为2:1，给予地塞米松2～5 mg，防止喉头水肿，常规监测生命体征，留置导尿管观测尿量，术中吸入1%～4%七氟醚维持，术中清创、取皮、切痂较疼痛时可静推芬太尼2～4 µg/kg，植皮时维持浅麻醉即可，术中对肌松要求不高，除气管插管外不需追加肌松药，手术结束前5 min 停止吸入七氟醚。术毕待小儿完全清醒在手术室拔出气管导管，术后随访有无麻醉药副作用及并发症。

1.3 结果

手术均顺利完成，麻醉效果满意，无1 例死亡。术中血压过低1 例，术后一过性呼吸停止1 例，拔管后喉痉挛2 例，呕吐2 例，上述情况经过加压吸氧、吸痰、加快补液输血后好转，安全渡过麻醉手术期，术后苏醒时间8～24.5 min。由于一些小儿全身大面积烧伤、四肢烧伤，无法监测心电图及血压，仅能监测SPO2的手术8 例，术中SPO2维持在98%～100%，此类手术须密切注意术中出血量、尿量，患儿心率的变化，患儿的嘴唇及眼睑颜色变化，必要时可行动脉血气分析，及时准确的输血补液。

2 讨论

婴幼儿烧伤手术麻醉风险大、病情变化快，麻醉首选静吸复合气管插管全身麻醉。烧伤后，体内需氧增加，小儿肺代偿能力有限，容易导致组织缺氧，气管插管麻醉可以保持呼吸道通畅，改善缺氧。由于婴幼儿肝肾功能不完善，药物药效代谢时间延长，因此选择对呼吸抑制作用小、容易消除和苏醒较快的麻醉药物能够提高手术期的安全[1]。术中保证充分给氧，术中取头皮时加强呼吸道的管理，防止气管导管脱落；术中加强循环监测，保证有效循环血容量，必要时动脉穿刺实时监测血压，更准确地反映患儿血压变化，为术中患儿精确输液提供了保障。婴幼儿相对体表面积大，皮下脂肪少，对环境的冷热反应十分敏感，由于手术室温度较低及大量输血输液使体温降低，可能引起苏醒延迟或寒战导致皮肤移植物脱落。因此在围术期应保持手术室环境温暖、湿润，手术间温度应保持在24～26 ℃[2]。手术间、静脉输液和血液制品应加温，吸入气体应加温和湿化，应用辐射灯加热灯给患儿加温。

烧伤患儿常伴有低血容量、低蛋白血症、贫血和水电解质紊乱。术前、术中应积极纠正，术中补液应严格按照小儿烧伤公式进行补液量和种类计算，同时结合心率、动脉血压、尿量等调整补液速度，尿量一般维持在0.5～1 mL/（kg·h）[3]。清创、切痂、取皮时出血量较大，应及时输血，防止机体组织器官灌注不足，正常的红细胞对维持渗透压，改善组织缺氧、保护内脏器官，维持机体渗透压十分有益[4]。输液以平衡盐溶液为主，晶胶比维持在2:1 不变，平衡盐液不仅可以补充血容量、电解质，还可稀释血液，改善微循环；另外，液体输入时要注意对量的控制，手术取头皮时先往头皮注射大量平衡盐溶液从而导致部分吸收入血，加上短时间输入大量液体，可能会造成小儿脑水肿、肺水肿、心力衰竭等并发症，为防止液体输入过多，可于手术结束前给予小剂量速尿利尿。

患儿由于年龄小，哭闹不配合，抱入手术室吸七氟醚入睡后开放静脉通道，术中吸入七氟醚维持麻醉，七氟醚吸入麻醉的血流动力学稳定，对患儿清醒的速度和麻醉的深度都容易控制，对肝肾产生的副作用小，对呼吸的刺激小，喉痉挛和不良反射的发生率低，目前已被广泛用于烧伤手术麻醉，而七氟醚最主要的缺点是苏醒期躁动，而且在儿童中发生率较高，达50%～80%，七氟醚麻醉苏醒期躁动机制可能与年龄和疼痛相关，也可能与麻醉过程中七氟醚浓度下降过快有关[5]。小儿术前给予镇静药咪唑安定，可显著降低患儿的焦虑，诱导更加合作，术前用咪唑安定，增强了与其他麻醉药物之间的协同作用，能明显减少术中麻醉药用量，减少术后其他麻醉药残余；烧伤患儿应激反应较强，研究资料显示，即使小剂量咪唑安定也能明显抑制其应激反应，另外，术前使用咪唑安定还可以在一定程度上减轻七氟醚麻醉后患儿的术后躁动发生率[6]，因此，七氟醚吸入配合咪唑安定是小儿烧伤麻醉较为理想的一种联合用药。