老年人特发性血小板减少性紫癜20 例临床特点分析

何秋燕

（西藏自治区人民医院，西藏 拉萨）

0 引言

ITP（特发性血小板减少性紫癜）属于获得性免疫疾病，儿童及中青年发病率较高，老年患者比较少[1]。ITP 临床治疗首选泼尼松药物治疗，有效率可到65%以上，但降低药物剂量或停药后极易复发，如若长期维持性药物治疗又存在不良反应率高的问题[2]。国外近些年在ITP 一线治疗中纳入短疗程高剂量地塞米松方案，效果明显[3]。现就我院收治的20例老年ITP 患者的临床资料进行回顾分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的20 例特发性血小板减少性紫癜老年患者为研究对象，符合ITP 临床诊断标准，排除感染、淋巴瘤、SLE（系统性红斑狼疮）、甲亢、DIC（弥散性血管内凝血）、药物性血小板减少。患者男女比例11:9；年龄55～89 岁，平均（66.8±3.2）岁；病程2 个月至15 年，平均（3.2±0.6）年；急性12 例、慢性8 例。

1.2 临床表现

①20 例患者就诊时17 例存在出血表现，6 例有皮肤出血点，5 例口腔有血泡，5 例鼻出血，3 例牙龈出血，3 例消化道出血，1 例颅内出血，1 例咯血，1 例血尿，1 例眼底出血；②20 例患者均存在合并症，部分患者合并2 种及以上合并症，包括高血压7 例、脑梗死3 例、冠脉粥样硬化性心脏病4 例、糖尿病2 例、贫血2 例、结核2 例、支气管炎3 例、乙肝2 例、甲减1 例；③实验室检查：血常规检查血红蛋白介于80～170 g/L，平均（122.5±12.6）g/L，3 例血红蛋白低于100 g/L，白细胞计数（4～12）×109/L，平均（8.1±0.9）×109/L，包括5 例白细胞计数超过10×109/L，血小板计数（1～72）×109/L，平均（15.8±2.7）×109/L；④骨髓检查：骨髓穿刺检查显示3 例增生极度活跃，12 例明显活跃，5 例活跃。

1.3 临床治疗方法

本次首选地塞米松药物治疗，明显出血者应用5～10 mg/d地塞米松，静脉输入。控制出血症状、血小板恢复正常后应用强的松治疗，剂量为45～60 mg/d，口服，分3 次，之后逐渐降低剂量至停药。同时应用氨肽素1 个月以上，剂量3 g/d。应用维生素、止血敏等治疗，若严重性血小板偏低则也要考虑输注血小板治疗。若激素治疗仍然无效则增加应用长春新碱，剂量为0.02 mg/kg，每星期给药1 次，连续治疗4～6 次；也可增加应用环孢霉素治疗，剂量控制在100～200 mg/d。药物治疗的同时可联用0.4 g/kg 免疫球蛋白。

1.4 疗效判断

①显效：在积极治疗后出血被控制，实验室检查中血小板计数正常，且效果持续3 个月及以上；②有效：在积极治疗后出血症状基本被控制，血小板计数在50×109/L 以上，或血小板与原来相比升高30×109/L 以上；③好转：出血症状及血小板计数有所改善；④无效：未达到上述标准。

2 结果

12 例急性ITP 患者中显 效6 例（50.00%）、有效3 例（25.00%）、好转1 例（8.33%）、无效2 例（16.67%），有效率为83.33%。8 例慢性ITP 患者中显效3 例（37.50%）、有效2 例（25.00%）、好转1 例（12.50%）、无效2 例（25.00%），有效率为75.00%。5 例激素治疗效果欠佳者应用长春新碱治疗后显效3 例、有效2 例。3 例应用高剂量丙种球蛋白治疗后完全缓解。随访1 年，20 例ITP 患者中5 例急性ITP 转化为慢性ITP，2 例急性ITP 患者死亡，其中1 例因为颅内出血、1 例因为消化道出血。其他患者在随访期间无出血表现，临床病情稳定。

3 讨论

ITP 患者以儿童、中青年为主，而中青年ITP 又以慢性为主[4]。相比之下，慢性ITP 多出现在50 岁以上女性患者中，且具有反复发作的特点。老年人ITP 是比较少见的，且其发生率会随着年龄增长而下降[5]。临床数据统计成人ITP 住院患者中老年人仅占5%左右[6]。老年人ITP 发病后病程以慢性进展为主，且出血严重，其中30%以上出血可危及生命安全，尤其是内脏出血者[7]。本组20 例ITP 患者中17 例存在出血表现、均存在合并症问题，需要及时诊治，挽救生命、提高预后。另外，本组应用激素治疗为主、部分患者联合长春新碱或免疫球蛋白等治疗，急性ITP 与慢性ITP 患者的治疗有效率分别为83.33%、75.00%。在糖皮质激素治疗中，对合并糖尿病、高血压、结核、乙肝等老年患者可能造成不良反应，所以疗效较差、易复发。不乏患者治疗过程中发生血小板升高后又下降、感染、扩张性心肌病等情况，所以激素应用要谨慎，合并症要积极处理。随访观察发现2 例因内脏出血、颅内出血死亡。研究认为ITP 即使激素治疗效果不好，但若能通过积极干预保持血小板在5×109/L 以上、控制出血，则也能很好的稳定病情，延缓病情进展，ITP 治疗目标在于提高血小板计数至正常范围[8]。老年ITP 患者可选择激素治疗，但若不宜应用激素或激素治疗无效，则要应用免疫球蛋白、输注血小板，还要预防可能危及生命安全的出血情况，高凝状态的患者免疫球蛋白要慎用。美国血液学会讨论认为成人ITP 患者在临床症状不明显或轻度紫癜下无需治疗[9]。我国对成人ITP 及老年ITP 患者临床治疗这一方面还缺乏统一标准，但认为血小板低于30×109/L、粘膜出血明显、有出血危险因素的患者要积极治疗[10]。也有人认为无明显出血倾向的ITP 患者可选择高剂量维生素C 治疗，这对合并冠心病、糖尿病、高血压类患者也尤其适用[11]。总的来说，联合应用维生素C 可在很大程度上降低激素用量、缩短激素用药时间，从而减少激素使用所致的不良反应。

综上所述，特发性血小板减少性紫癜老年患者多存在出血症状，实验室检查指标明显异常，且几乎都伴有合并症问题，临床治疗以激素为主，整体疗效尚可，但在治疗过程中要加强监测，警惕不良反应情况发生。