阴囊坏疽5例诊治经验

程玉峰，刘东红，刘恩伟，成小建，吴志强，蒋立城

阴囊坏疽又称Fournier坏疽，是一种会阴部的急性坏死性筋膜炎，一般临床进展迅速、早期确诊较困难，病死率比较高，严重者可导致中毒性休克，最新文献报道该病病死率可达9%～25%［1］。2019年6月—2019年12月笔者援疆所在医院（新疆维吾尔自治区莎车县人民医院）共收治5例阴囊坏疽患者，现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料该组5例，年龄49～81岁，平均60岁。3例有糖尿病史且血糖控制欠佳；2例发病初始有阴囊局部皮肤破溃病史，1例发病前有肛门处红肿疼痛。5例患者多先出现阴囊皮肤瘙痒，继而出现疼痛、肿胀，伴寒战、发热，体温38.5～41℃。5例患者均有阴囊局部皮肤发黑、溃烂、有皮下捻发感，伴有特殊的恶臭味；3例患者阴囊皮肤有水泡。其中阴囊皮肤坏疽5例，合并阴茎部分皮肤坏疽1例。该组患者入院血常规白细胞 WBC （15.84~26.15）×109／L，降钙素原PCT 7.6~25 ng/ml，血小板在正常范围。其中1例患者入院后体温40℃，意识淡漠，血压为80/50 mmHg，心率为110~120次/min，白细胞WBC 24.5×109/L ，降钙素原 PCT25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，拟诊感染性休克。5例患者中4例超声及CT提示：感染区域皮肤筋膜弥漫性增厚并区域内气体影，均无下腹部皮下气肿。5例患者均行创面渗液细菌培养，4例培养出大肠埃希菌，1例培养出大肠埃希菌和链球菌。

1.2治疗方法该组5例患者入院后根据临床表现及CT检查等结果，基本明确阴囊坏疽的诊断，在经验给予二联广谱抗生素 （三代头孢和甲硝唑）静脉抗感染及支持治疗的同时，均急诊行阴囊清创手术。术中均可见阴囊皮下组织为黑褐色，坏死组织有恶臭。先将坏死组织中心切开，排出恶臭脓液，扩大范围切除，尽可能清除所有坏死、无活力组织，深至深筋膜。其中1例创面较大，术中清创至肛周及腹股沟浅环处。术中用过氧化氢液、碘附液、生理盐水反复冲洗创面并用碘附纱条创面湿敷引流。术后早期一般换药1～2次/d。如术后换药发现创面深处有脓腔引流不彻底则再次清创。5例中有3例清创2次，1例清创3次。

2 结果

5例患者中有1例发生感染性休克，给予早期液体复苏、抗感染、抗休克及对症等治疗后好转。该组患者均未出现睾丸坏死，也无死亡病例。该组5例患者住院治疗21~36 d，出院后继续门诊换药。5例患者阴囊创面均自行愈合，未行阴囊皮肤植皮术。

3 讨论

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种发病率低且临床进展迅速、表现凶险的坏死性软组织感染，可表现为皮肤、皮下组织、筋膜等的广泛坏死。坏死性筋膜炎患者常伴发脓毒血症、感染性休克，严重者会引起多器官功能衰竭甚至死亡［2］。阴囊坏疽（fournier gangrene，FG）是累及阴囊、阴茎、会阴和腹壁的急性坏死性筋膜炎，是坏死性筋膜炎在阴囊、会阴的一种表现形式，即发生在阴囊、会阴部的急性坏死性筋膜炎［3］。

FG是由需氧菌和厌氧菌等多种细菌混合感染、协同作用的结果。最常见的有大肠埃希菌、链球菌、克雷伯菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌和念珠菌等。在生理情况及免疫力正常时，这些病原菌为条件致病菌，不会对人体造成危害；但存在易感因素如合并糖尿病、营养不良、滥用毒品、免疫抑制、周围性血管疾病等情况时，如果阴囊皮肤出现侵袭性损伤，这些细菌就成为致病菌，呈现出极强的毒性和破坏力［4］。该组5例患者中3例有糖尿病史且血糖控制不理想。另外，该组5例患者4例培养出大肠埃希菌，1例培养出大肠埃希菌和链球菌。

FG最具特征性的表现为皮下组织坏死、坏疽。由于严重感染引起凝血功能紊乱，各种促凝血因子导致皮下微血管内血栓形成、闭塞性小动脉内膜炎，引起皮下组织坏死和坏疽形成［5］。坏死筋膜和真皮内可见病原微生物和多形核细胞浸润［4］。

Horta等［6］将FG临床过程描述为典型的4个阶段，第1阶段表现为阴囊及会阴部的瘙痒、红肿等非特异性症状，常发生在起病的24~48 h内；第2阶段为短暂的局部炎症表现，为炎症的入侵阶段；第3阶段一般状况急剧恶化，为坏死阶段，坏死部位逐渐向前腹壁、腋下和大腿蔓延，50%的患者会发展为感染性休克；第4阶段为恢复阶段，可长达数月，机体通过上皮组织的再生和深部肉芽组织的生长进行重建。

FG通常起病隐匿，其早期表现与阴囊蜂窝织炎及阴囊脓肿的症状类似，仅表现为阴囊局部皮肤红肿疼痛；病情进展时阴囊皮肤可出现张力性水疱、表面皮肤出现局部坏死呈紫黑色、破溃后有恶臭的稀薄液体；局部触诊检查时有明显捻发音。该组5例患者均有阴囊局部皮肤发黑、溃烂、伴有特殊的恶臭味，均有皮下捻发感及捻发音；3例患者阴囊皮肤有水泡。FG部分患者以寒战、高热发病，很快就出现意识淡漠、心动过速、血容量不足、贫血、电解质紊乱等脓毒症休克症状。若不能及时诊断及有效治疗，最终可导致多脏器功能衰竭、甚至死亡。该组有1例患者入院时体温升高，意识淡漠，测血压80/50 mmHg，心率110~120次/min，白细胞WBC 24.5×109／L，降钙素原 PCT 25 ng/ml，乳酸 3.1 mmol/L，拟诊脓毒症休克，后经积极抗感染、抗休克及急诊清创术等治疗后好转。

通常认为该病的诊断要点如下：（1）阴囊局部红、肿、痛，甚至出现皮下坏疽；（2）WBC增高及败血症表现；（3）阴囊皮下捻发音；（4）影像学发现阴囊壁内有气体。笔者认为FG的诊断依据主要有阴囊炎症表现、特有的张力性水泡、特殊的恶臭、皮下捻发音及阴囊、下腹部影像学检查有气体存在。涂志刚等［7］认为切开后皮下组织褐色、恶臭脓液等特有表现对确立诊断有决定性意义。

FG主要是与阴囊蜂窝组织炎鉴别。阴囊坏疽与阴囊蜂窝组织炎都是皮下脂肪软组织的感染，在一些免疫力低下的患者，阴囊蜂窝组织炎可以进展为阴囊坏疽，尤其是有水泡形成、皮肤坏死、恶臭、广泛疼痛超出可见感染范围时，要高度可疑阴囊坏疽的诊断［8］。也可以说在阴囊蜂窝组织炎的基础上，当出现皮下组织闭塞性动脉内膜炎和血管内血栓，从而导致皮下组织坏死和坏疽形成，即发展为阴囊坏疽；因此在开始治疗蜂窝组织炎时如果标记感染区域，可以监测疾病进展及治疗效果。

该病治疗的关键在于早期明确诊断,早期抗感染治疗，急诊充分清创治疗。主要的治疗原则包括：使用广谱抗生素抗感染治疗，尽早彻底清创引流，反复评估病情，必要时重复清创治疗及对症支持治疗［4］。在未确定致病菌之前，早期应经验性、规范、足量地使用广谱抗生素。通常选用2~3联抗生素联合使用，如三代头孢菌素、甲硝唑等，病情进展时果断选用碳青霉烯类抗生素；根据病情轻重，使用疗程在1~1.5周。细菌培养及药敏试验结果出来后可以及时更换敏感的抗生素。该组5例患者中4例经验给予二联广谱抗生素（三代头孢、甲硝唑）抗感染及对症支持治疗，1例脓毒症休克患者直接使用泰能治疗，均获得了较好的结果。清创时要尽可能多地清除坏死的筋膜组织，在皮下将各筋膜间隙互相沟通，一般通过组织是否出血可判断清除范围。

对于阴囊坏疽感染控制后创面的处理，多数作者建议行二期缝合或植皮治疗［9］，但贾晓龙［10］报道的4例阴囊坏疽患者的创面经换药治疗后于1~2个月内自行愈合。该组5例患者积极清除阴囊坏死组织，用过氧化氢液、碘附、生理盐水反复冲洗创面并用碘附纱条创面湿敷引流，换药1～2次/d，如创面情况差则再次清创，5例中有3例清创2次，1例清创3次，最终创面均获二期愈合。