胃镜下上消化道异物取出术198例诊治分析

武育卫，连 伟，年 影，范艳丽，徐美珍，王蕊恒

上消化道异物是一种内科急症，多见于老年人和儿童，需要及时就诊，一般由经验丰富的胃镜医师取出，并尽量避免外科手术干预，如果延误治疗可引起并发症，严重者可致患者死亡。笔者分析不同取出方法对上消化道异物患者经胃镜下取出术的成功率影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料笔者所在医院消化内镜中心于2012年1月—2019年12月经胃镜诊治上消化道异物患者198例。其中男123例，女75例；年龄1～92岁。自吞服异物到就诊时间为1 h至5 d，其中经胃镜成功取出186例。部分患者术前检查心电图、血常规、凝血四项、传染三项、颈胸部或上腹部CT。

1.2临床表现患者的临床表现与患者年龄、异物种类、异物停留时间等因素相关，哭闹、咽喉部异物感或疼痛71例，胸骨后疼痛或呕血63例，吞咽不畅或吞咽疼痛30例，上腹痛或呕吐24例，发热5例，少数患者无明显不适症状。

1.3方法

1.3.1 术前准备 术前详细询问病史，了解吞服异物的时间、种类、形状、数量等。其中食管异物169例，胃内异物29例；枣核63例，鱼刺或骨头57例，食物（含肉类和胃结石）团块23例，硬币21例，长铁钉或别针12例，带钩假牙6例，含药片的锡箔纸包装4例，打火机4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例。对尖锐异物患者术前行颈胸部或上腹部CT检查，以明确异物位置，并评估异物与外周血管关系，以及判断有无穿孔现象。

1.3.2 器械准备 Olympus GIF-XQ260型电子胃镜；异物钳；圈套器；网篮；网兜；活检钳；透明帽等。

1.3.3 胃镜下取出异物术 在胃镜室静脉麻醉状态下，根据不同异物的形状、大小、部位，选择不同的胃镜器械，进镜前尽可能在胃镜前端安装透明帽，在食管腔内尽量将异物长轴摆顺、与食管长轴平行，先将异物抓紧并拉入透明帽内，并贴近胃镜镜头，然后在透明帽保护下，随着退镜过程缓慢将异物取出，最后再次进镜以观察异物嵌顿部位黏膜损伤情况，有无糜烂、出血、穿孔、感染等情况，并触诊颈部、前胸、后背皮肤，观察有无皮下捻发音或握雪感。术中监测呼吸、心率和血氧饱和度等指标。

1.3.4 术后观察 所有患者异物取出术后，应禁食水24 h，观察有无出血、穿孔、发热等现象，对于穿孔者，给予留置胃管、抑酸、抗感染、营养支持等治疗。

2 结果

2.1异物种类及取出情况198例患者中，胃镜下成功取出异物186例，取出成功率为93.9%（186/198），其中异物钳取出 66.2%（131/198），圈套器取出 8.1%（16/198），网篮或网兜取出 12.6%（25/198），活检钳取出2.0%（4/198），胃镜推送入胃内5.1%（10/198）。枣核63例，胃镜下取出59例，取出成功率93.7%（59/63）；鱼刺或骨头57例，胃镜下取出53例，取出成功率93.0%（53/57）；食物（含肉类和胃结石）团块23例，胃镜下全部取出或送入胃腔内，成功率100%（23/23）；硬币21例，胃镜下全部取出，取出成功率100%（21/21）；长铁钉或别针12例，胃镜下全部取出，取出成功率100%（12/12）；带钩假牙6例，胃镜下取出2例，取出成功率33.3%（2/6）；含药片的锡箔纸包装4例，打火机4例，花生米4例，玻璃球2例，戒指2例，胃镜下全部取出，取出成功率100%（16/16）。该研究有12例患者胃镜下取出失败或放弃胃镜下取出术，转外科手术治疗，其中术前已明确穿孔6例，异物刺入周边大血管2例，带多钩假牙4例。

2.2并发症情况186例胃镜下异物取出成功患者，其中112例患者食管或胃黏膜损伤，表现为轻重程度不一的糜烂、少量渗血等，术后给予禁食水24 h，并抑酸、适当止血等，病房留观2～3 d后出院。3例出现皮下及纵隔气肿，考虑食管穿孔，其中1例合并发热，考虑纵隔感染，经胸外科会诊后，给予留置胃管、抑酸、抗感染、营养支持、补液、保护黏膜等内科保守治疗，2周后痊愈出院。3例术后3～7 d发生迟发性大出血，经抢救无效而死亡。

3 讨论

上消化道异物可发生于任何年龄，以老年人和儿童发病率较高，老年人异物主要以枣核和骨头为主，多因进食时讲话或咀嚼时吞咽过快所致，儿童异物以硬币为主，多因玩耍时将硬币放入口中不慎吞入所致，绝大多数异物嵌顿于食管，其中以食管上段第一狭窄处最多，少数异物在胃底体或胃窦大弯处［1，2］。引起上消化道异物的原因主要是误服，如：儿童误服硬币、玻璃球等，老人和成人误服枣核、假牙、骨头、鱼刺等，少数为主动吞服异物，如：打火机、铁钉、戒指等，当然也有食管器质性病变（如；食管肿瘤、食管术后）导致局部狭窄，引起食物潴留在狭窄上端，如：肉类食团、花生米等［3，4］。 上消化道异物的诊断并不困难，可根据患者病史和症状做出初步诊断，X线检查是诊断上消化道异物最常用方法，对于尖锐异物可直接行CT检查。对于明确上消化道异物患者，尤其是食管异物，应尽早行急诊胃镜下取出，尽量避免外科手术干预治疗，而且胃镜治疗时间越早越好，如果处理不及时，可能引起食管糜烂、出血、穿孔，甚至纵隔感染和脓肿，极少数出现大血管破裂等并发症，严重者可死亡［5，6］。 该研究术后出现3例食管穿孔、1例纵隔感染，经保守治疗痊愈出院，但仍有3例术后发生迟发性大出血，经抢救无效死亡。

胃镜下上消化道异物取出术术前务必评估异物的大小、数量、形状、位置，以及与周围大血管的关系，对于是否选择胃镜下取出术具有决定性作用［2］。消化内镜中心对于所有尖锐异物，术前均行颈胸部CT检查，以明确有无穿孔，并分析异物与周围大血管的关系，对于异物与大血管界限模糊不清者，加做血管CTA检查，目的是保证胃镜取出异物的安全性，对于术前已有较大穿孔和贴近或刺入大血管者，放弃胃镜下治疗，选择介入和外科手术治疗［3］。该研究有12例患者放弃胃镜下取出术，转外科手术治疗，因为术前已明确穿孔6例，异物刺入周边大血管2例，多钩假牙4例。患者应尽可能在静脉全麻条件下行胃镜下异物取出术，其优点是：（1）患者配合密切、不反抗，有利于胃镜医师进行取出术操作，且取出过程中异物不易掉入气管内；（2）胃镜下视野清晰，有利于看清异物和食管壁之间的关系，可避免损伤食管壁黏膜；（3）避免清醒状态下患者剧烈呕吐引起并发症和增加手术难度；（4）有些异物（比如肉类食团堵塞和尖锐异物）取出过程中，需要反复进镜和退镜，麻醉状态下可减轻对咽喉部、食管入口，以及食管黏膜的机械性损伤，并能耐受较长时间胃镜检查。

针对不同异物应采用不同治疗方法：（1）尖锐异物，如枣核、单颗或单钩假牙、骨头、鱼刺，术前胃镜前端安装透明帽，常用器械是异物钳，胃镜进入食管腔后，用异物钳抓紧异物一端轻轻松动，使其游离于食管腔内，并通过调整异物游离端位置，尽可能使异物长轴与食管长轴相平行，用异物钳将异物抓紧后，将异物拉入透明帽内、并贴近镜头，在透明帽保护下，一边持续注气一边随着退镜将异物取出，此过程应尽量避免异物折断。对于带双钩或多钩的多颗或整排假牙，建议外科手术干预，因为这种异物体积较大，往往填充满食管腔，且牙钩已钩入食管壁内，胃镜下视野不清晰，强行牵拉，极易造成食管撕裂。（2）钝性异物，如硬币、玻璃球、戒指、打火机、长铁钉等，常用器械是异物钳、网兜、圈套器，硬币多见于儿童，采用异物钳抓紧硬币后，随着退镜将异物取出；而玻璃球、戒指、打火机、长铁钉多位于见胃底体，可采用网兜和圈套器收紧异物后取出。（3）食物团块，如肉类、花生等，常用器械是网篮、异物钳等，此类异物多发生于各种原因引起的食管狭窄患者，常采用网篮分次取出，或者通过异物钳反复将异物钳碎后送入或注水冲入胃腔内。

总之，对于上消化道异物，尤其是食管异物，应及时就诊，在完善术前检查无明显胃镜治疗禁忌证后，经患者或家属知情同意后，急诊行胃镜下取出，在治疗过程中，应结合异物性状，选择合适器械，采用合理取出方法，可提高上消化道异物胃镜下取出成功率，减少并发症。