输尿管软镜治疗交叉异位肾伴结石1 例

陈乙铭，周毅恒，宋 华

交叉异位肾为一侧肾脏由原侧跨过中线移位至对侧。 事实上双侧并非交叉互换，而是一侧移位，双肾在同侧。 双肾的输尿管多按原路径进入膀胱，在三角区正常开口，多无症状，或有下腹肿物压迫症状。无症状者无须治疗［1］。临床中对这一类疾病认识不足， 文献报道极少。 现报道笔者医院收治的1例右交叉异位肾伴左输尿管结石患者，行电子软输尿管镜钬激光碎石并取得良好效果。

1 临床资料

患者，男，50 岁，因“左侧腰部疼痛 5 d，发现左输尿管结石2 d”于2019-06-21 就诊于笔者所在医院。 既往左侧输尿管碎石手术史。 无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。体格检查：体温36.7 ℃，心率 70 次/min，呼吸 18 次/min，血压 128/84 mmHg。双肾区无压痛，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（－），膀胱区无隆起、无压痛。 辅助检查：血常规、大便常规、血肝功生化等均未见异常。 尿常规：镜检白细胞 8～10 个/HP，红细胞 3～5 个/HP。 KUB 见左髂骨上可见高密度影（图1）；泌尿系彩超提示右肾区未探及肾脏组织回声， 左肾区探及两个肾脏组织回声，呈上下分布，大小约136 mm×50 mm（上侧）、111 mm×50 mm（下侧），形态尚可，皮髓质分界清楚，上侧肾集合系统分离，宽约25 mm，上下侧肾内均可探及强回声光团，后伴声影，较大者约9 mm×4 mm（上侧），6 mm×3 mm（下侧）。 下侧输尿管未见扩张，上侧输尿管内径增宽，距肾门约66 mm 处可探及强回声光团，大小约19 mm×10 mm。超声诊断：异位肾、左肾区双肾结石，上侧肾积水，上侧输尿管结石并扩张。 （考虑右肾异位至左侧，左侧输尿管结石并左肾积水，图2）。 CTU 检查提示右肾异位至左肾下极，形态不规则，局部与左肾相互融合，分界不清晰；异位肾旋转不良，肾门朝向前方，输尿管跨过中线由右侧汇入膀胱；约腰5 椎体水平左输尿管内可见局限性高密度结石影， 大小约1.3 cm×0.9 cm×1.9 cm， 其水平以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水。CTU 诊断：右肾交叉异位肾，左输尿管结石并肾中度积水（图3）。逆行肾盂造影：右侧输尿管插管斜行至左侧髂窝处，肾盂肾盏充盈良好，轻度旋转变形，左侧输尿管插管上行至髂骨以上， 造影剂上行受阻，其上方可见一高密度影（图4）。

图1 左侧髂骨上方高密度影，为受到异位右肾挤压的左侧输尿管内结石影。

图2 左肾及其下方的异位右侧肾脏， 左肾因输尿管内结石梗阻引起肾积水征象。

图3 异位肾旋转不良，其输尿管仍由右侧汇入膀胱；平腰5 椎体水平左输尿管内可见结石影，其近端输尿管及肾盂肾盏扩张积水。

2 诊疗经过

患者诊断为：（1）左侧输尿管结石；（2）双肾结石；（3）右侧交叉异位肾。 经术前检查，患者无明显手术禁忌， 于2019-06-25 在全麻下行左侧输尿管软镜检查钬激光碎石术。 患者截石位， 术中应用F9STORZ 输尿管镜及OLYMPUS 电子软输尿管镜、钬激光大族科瑞达。 术中见双侧输尿管开口位置形态正常， 上行至左侧输尿管中段可见输尿管明显向外前方迂曲，管腔狭窄，考虑右交叉异位肾压迫左输尿管所致，其上方可见褐色结石1 枚，大小约2.0 cm×1.5 cm， 碎石过程结石移位肾盂， 改换OLYMPUS 电子软输尿管镜于肾盂内碎石， 留置左输尿管支架管， 并向右输尿管内置管。 术后复查KUB 可见左输尿管支架管位置正常，右输尿管支架管自左向右越过脊柱，开口于膀胱右侧壁，左肾区少量结石碎块残留（图5）。

图4 术前逆行肾盂造影，右侧输尿管插管顺利，肾盂肾盏充盈良好；左侧输尿管插管上行至髂骨水平难以上行，造影剂上行受阻，其上方可见一高密度影。

3 讨 论

交叉异位肾（crossed renal ectopia，CRE）是一种罕见的先天性泌尿生殖系畸形。据报道CRE 发病率为 1/2000，多在尸检中发现［2］，男女比例为 3∶2［3］。可分为融合型和非融合型。 非融合型指异位肾脏越过中线， 但其肾实质未与正常肾脏融合为一体。异位肾的输尿管下降并越过中线，汇入膀胱的位置正常。 在融合型中，异位肾脏通常融合于正常肾脏下方。 约90%为融合型，常见于左肾向右侧异位融合［4］，常伴有肾旋转不良，易产生尿路梗阻而引起肾积水、感染与结石［5］。 部分患者可伴有肾脏肿瘤，其中成人多见，组织类型以透明细胞癌多见；儿童较少，主要为肾母细胞瘤［6］。

图5 正常及异位输尿管支架管均位置正常，左肾区可见少量结石碎块残留。

CRE 发病率极低，临床表现缺乏特异性，可有血尿、腰腹疼痛等症状。 目前临床上对这一疾病的认识不足，易与重复肾、重复输尿管伴一侧肾缺如相混淆［7］。如果超声诊断时发现一侧肾脏缺失，应注意有无交叉异位肾的可能。 超声对发现CRE 中的结石、积水、肿瘤也很有帮助。KUB 平片和逆行肾盂造影对是否合并结石有很大的帮助，可以初步明确结石的大小和位置。 CTU 检查至关重要，能清楚地显示CRE 和可能合并的结石、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄等其他并发症。 也可以清楚地显示异位肾脏发育异常的血供， 帮助制定科学的治疗方案，避免手术中的出血和不必要的事故。

肾结石是CRE 的常见并发症。 交叉异位肾并肾结石的治疗方法主要为ESWL、 输尿管软镜钬激光碎石术、经皮肾镜碎石术、开放取石术等［8］。 开放手术损伤大，同时因异位肾解剖结构异常容易复发结石，处理复发肾结石难度更大［9］。 直径≤2 cm 结石通过ESWL 可有效清除结石，但考虑交叉异位肾常合并输尿管迂曲狭窄，排石时易引起梗阻，结石难以排净，且反复 ESWL 治疗易损伤肾脏［10］。 经皮肾镜碎石术作为治疗肾脏结石的主要手段之一，对于异位肾合并巨大结石， 是较理想的治疗方法，但由于交叉异位的肾脏及血管解剖位置异常，术中穿刺难度较正常肾脏大且易损伤肾脏血管，手术风险相对较高。 输尿管镜及软镜目前广泛应用于泌尿系结石的临床治疗，具有微创、碎石效率高、并发症少等优势，且受解剖结构及血管变异影响小，是治疗交叉异位肾结石的首选。

CRE 患者结石常位于异位肾脏，而该例患者结石位于正常肾脏的输尿管，且两肾脏未融合，比较罕见。 CTU 可见异位肾输尿管及肾盂无积水扩张，左输尿管迂曲走行于异位肾外侧，其上方输尿管及左肾集合系统均扩张积水，考虑异位肾压迫左输尿管梗阻所致。 受压异位、梗阻的正常输尿管内尿液引流不畅，是该例患者在正常肾脏的输尿管形成结石的病理生理学基础。 考虑到这一促使结石形成的危险因素并未解除，患者结石复发的可能性较普通结石患者更大，因此更应定期复查，以便发现结石复发后及时处理。

该例患者中应用输尿管软镜钬激光碎石治疗取得满意效果，总结如下：（1）交叉异位肾患者临床少见，就诊常因合并结石，临床症状难以鉴别，诊断相对困难。 （2）交叉异位肾结石的诊断，需要通过超声、IVP、CTU 等影像学检查。CTU 因非侵袭性、方便快捷、无须特殊准备、精细的形态学影像图像及良好的病因诊断价值的优点［11］，应作为常规术前检查。（3）交叉异位肾因解剖结构异常，传统手术及经皮肾镜等易损伤异常发育血管故手术风险高，输尿管镜及输尿管软镜极少受变异血管影响，故可优先选择用于此类患者，术中尽量粉碎结石以利于结石排出。 如结石较大或多发结石，不应追求1 期清石率，可择期行2 期手术，以减少并发症的发生。