1 例腹主动脉瘤腔内修复及内脏动脉重建手术的体会

宋洪勤，廖冰野，孙倩

中山大学附属第一医院手术室，广东广州 510000

目前治疗胸腹主动脉瘤及内脏动脉的常用方法包括降主动脉人工血管置换及内脏动脉回植术、 开窗人工血管支架腔内修复术和内脏动脉重建术联合主动脉腔内修复术3 种方案。 其中降主动脉人工血管置换及内脏动脉回植术切口创伤较大，需体外转流灌注内脏动脉，对患者心肺功能具有较高的要求，容易发生截瘫、病死情况[2]。 而开窗人工血管支架腔内修复是一种微创手术， 需要术前提前定制，费用在30 万以上，多数患者无力承担[3]。 内脏动脉重建联合主动脉腔内修复术是一种开放和腔内杂交方案，手术创伤较小，经济性较高，因此成为了治疗主动脉瘤的可行方案。 该文以该院2019 年5 月—2019 年6 月收治的1 例腹主动脉瘤患者为研究对象， 就腹主动脉瘤腔内修复及内脏动脉重建手术的方法和效果展开探索报道如下。

1 病例介绍

患者，曾XX，男，62 岁，汉族，已婚。 就诊时间2019 年5 月16 日，就诊时主诉10 h 前出现无明显诱因的下腹部疼痛不适，呈持续性绞痛，未放射至他处，遂至韶关市第一人民医院就诊。 入院急诊CT 检查提示：①腹主动脉瘤并动脉夹层（Standford B 型），破口位于腹主动脉双肾动脉开口水平下方，左侧髂动脉近段动脉瘤并壁内血肿；②腹主动脉及双髂总动脉、髂外、髂内动脉粥样硬化；③右肾体积较左稍小。 无手术及介入条件，转至我院急诊就诊，拟“腹主动脉瘤破裂出血并假腔血栓形成”收入该科。 患者无发热、畏寒、胃肠道反应、排尿困难等不适症。 患者平素身体状况良好，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无过敏、传染病、家族遗传病史。 查体：T36.5℃，P77 次/分，R19次/分，HR77 次/分，BP131/87 mmH。 营养中等，精神可，查体欠合作。 全身皮肤及黏膜无黄染，光反射和调节反射正常。胸廓左右对称，双肺叩诊呈清音，未闻及湿性啰音。腹平坦，有压痛，无明显反跳痛。肝肋下无叩击痛，Murphy 征阴性，双下肢无水肿，生理反射正常。 基本排除急性胃肠道溃疡穿孔、急性阑尾炎，入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌证急诊送手术室，全麻下行“濒临破裂近肾腹主动脉瘤腔内修复术+肠系膜上动脉术、双肾动脉腔内重建+右髂内动脉、左髂内动脉栓塞+肝动脉、脾动脉栓塞”，手术顺利，术后转胸外ICU 治疗，予以抗感染、改善微循环、降压、补液、氧化等治疗。 2019 年5 月19 日，患者病情稳定，转入该科接受专科治疗。 当日下午出现咳痰、咳嗽后胸闷气促加重，伴有烦躁不安、呼吸困难，考虑急性心力衰竭，遂转重症一科监护治疗。2019 年5 月21 日，体征平稳转入该科接受专科治疗。 患者病情平稳，术后恢复良好，复查提示B 型钠尿肽前体(NT-proBNP)(发光法)1186.0 pg/mL↑，T(TnT-T)(发光法)0.673 ng/mL↑，请示上级，符合出院指征，准许带药出院。

2 手术方法

麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左上臂行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉组织，显露左侧肱动动脉， 采用Seildinger 法穿刺双侧股动脉和肱动脉，向内置入6F 短鞘。从右股动脉鞘管用0.035 超滑导丝结合5F pigtail 导管上行至主动脉弓， 分段造影提示升主动脉、主动脉弓及弓部分支形态正常，腹主动脉腹腔干动脉开口至双髂动脉分叉处间的胸腹主动脉呈梭形瘤样扩张，累及主动脉长度25 cm 左右，瘤体横径最大值约8 cm，瘤体中段左侧壁可见不规则扩张，局部濒临破裂；双肾动脉开口于瘤体，腹腔干动脉起始段轻度狭窄，肠系膜上动脉起始段可见轻度扩张，血运通畅；双侧肾动脉开口于瘤体，血运通常；肾动脉下方腹主动脉扩张并发多附壁血栓；双髂动脉形态正常，判断为近肾腹主动脉瘤濒临破裂，由于瘤体巨大，手术风险较高，故行主动脉腔内修复，采用八爪鱼技术，借助支架重建肠系膜上动脉双侧肾动脉。

经左侧股动脉入路，超选进入右侧髂内动脉，经造影确认后置入波科公司提供的含纤维铂金弹簧圈2 枚，再次造影确认右侧髂内动脉及其分支血流速度缓慢。 相同操作下进入左侧髂内动脉， 置入波科公司提供的可解脱带纤维毛弹簧圈2 枚和含纤维铂金弹簧圈1 枚。 经左侧肱动脉超选进入腹腔干动脉，在肝动脉、脾动脉处各向内置入1 枚含纤维铂金弹簧圈。 双侧股动脉穿刺点各预置ProGildeperclose 血管闭合器两把， 转换16F 动脉短鞘，在超硬导丝引导下经左股动脉穿刺点将31-27-130mm 腹主动脉分叉型覆膜支架主体（GORE 公司，主体支架Ⅰ号）推送至腹主动脉上段，造影定位后缓慢释放支架，支架长腿尾端与双肾动脉呈水平状态， 支架短腿处于肠系膜上动脉开口上方约1 cm 处。 经左肱动脉入路置入长鞘， 导丝导管经主体支架Ⅰ号短腿超选进入肠系膜上动脉后，置换Amplatz 导丝，沿导丝置入1 枚10×100Viabahn 覆膜支架，近端与主体支架Ⅰ号短腿重叠4 cm，远端置入肠系膜上动脉中，撤出支架输送器，打开主体支架Ⅰ号长腿，撤去支架输送系统。 经左肱动脉鞘管用0.035inch 超滑导丝结合5F Cobra 导管，自主动脉弓至降主动脉，经主体支架Ⅰ号腔内和长腿穿出到瘤腔中， 导丝导管配合进入右肾动脉，置换Amplatz 导丝，置入1 枚7×100Viabahn 备用。

沿超硬导丝引入GORE 公司提供的23-12-27Excluder 分叉型覆膜支架主体(主体支架Ⅱ号)，支架开口处于双肾动脉开口下方约2 cm 处。 沿右股动脉超硬导丝引入GORE 公司提供的23-27-100mm 髂支延长支(主体间桥接支架)与主体支架Ⅰ号长腿连接，头端定位在肠系膜上动脉开口下缘处，与右肾动脉Viabahn 支架平齐，并列在主体支架Ⅰ号长腿中， 尾端定位在左肾动脉开口下缘约3cm 处，置入支架备用。释放主体支架Ⅱ号长腿，撤除输送系统，经左侧股动脉置入第2 根导丝和导管，二者配合经主体支架Ⅱ号管腔，穿过主体近端开口进入到瘤腔中，导丝导管配合超选进入左肾动脉，置换Amplatz 导丝，沿导丝向内导入1 枚8×100Viabahn 备用， 此支架与前述连接支架远端平齐，并列在主体支架Ⅱ号管腔中。 同时释放右肾动脉右肾动脉支架、左肾动脉内支架、髂腿延长支架，撤除输送各系统。

用7 mm×60 mm 球囊、 主动脉顺应性球囊同时扩张髂腿桥接支架近端结合处和右肾动脉Vibahn 支架， 桥接支架远端接合部和左肾Vibahn 支架，压力6atm。 撤除球囊，经右股动脉引入pigtail 导管升至主动脉，分段噪音可见左肾动脉支架和桥接支架远端接合部少许内漏。 经右股动脉鞘置入导丝和导管，沿支架进入瘤腔内漏附近，置入4 枚可解脱带纤维毛弹簧圈。 经分段造影显示内漏明显改善，诸支架形态良好，血流通畅，肠系膜上动脉、双侧肾动脉显影正常，肾下腹主动脉、双髂动脉显影正常。 撤除诸导管、鞘管，用perclose 闭合双股动脉穿刺点，加压包扎，术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血200 mL 左右，术中和术后患者生命体征稳定，转ICU 监护治疗。

3 结果

术后CT 复查提示，胸主动脉片段、双侧髂总动脉、腹主动脉、左侧髂外动脉近段、双侧髂总动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉近段内可见支架放置， 腹主动脉周围见少量造影剂，支架内无充盈缺损。 腹主动脉左侧、双侧髂内动脉、脾静脉、肝动脉局部可见金属影，双侧髂内动脉闭塞。 腹主动脉下段、左侧髂总动脉周围可见环形低密度影未见强化。 患者无气促、胸闷、腰痛、腹痛症状，一般情况良好，生命体征平稳，请示上级医师，符合出院指征，准许带药出院。

4 体会

该患者高龄，瘤体直径较大，动脉瘤存在随时破裂风险，手术风险较高，因此在手术设计中应在保证手术效果的前提下，尽量简化操作，减少不必要的损伤。 结合术后影像学复查结果可知， 患者腹主动脉及其远端分支管壁见钙化影，升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、双侧髂总动脉无异常狭窄或扩张。 腹主动脉、双侧髂动脉、冠状动脉管壁见钙化影。 左肺上叶下舌段可见少许条片影， 心脏大小、形态正常，双侧肺门无增大，胸椎、肋骨未见明确骨质破坏，双侧胸腔无积液。肝脏大小、形态正常。双气增强扫描提示脾脏大小、形态正常，密度均匀，无异常密度灶，未见胃底、食道下段、脾门周围静脉曲张、腹水征象。 预后良好，获得满意效果。

该例手术通过血管腔内介入术， 使用支架在动脉瘤近端、远端颈部正常血管内构造人工血管，实行动脉瘤腔内搭桥，具有创伤小、操作简单、疗效确切的优势。 患者经过内脏动脉重建术治疗后获得治愈，身体状况良好。 结合该次手术过程发现， 内脏动脉重建术的关键在于显露内脏动脉，难点在于熟练掌握内脏及其动脉解剖学关系、手术路径的合理设计和选择。 手术需依靠CT 血管造影检查明确腹腔干、总动脉、脾、肾动脉，保证人工血管旁路入路准确。 而重建腹腔干的目的在于确保肝脏血供恢复，由于肾动脉变异较多， 因此在利用人工血管重建内脏动脉时应注意与直径较粗的动脉吻合，保证大部分血供通畅。 在内脏动脉人工血管吻合操作中，宜选择端端方式，尤其是对于部分位置较深的肾动脉， 在动脉主干切断后可将其提到较浅表处行吻合处理。 同时在人工血管吻合处理中，当内脏动脉直径远小于人工血管时， 可纵向切开内脏动脉，与人工血管行侧端吻合，防止吻合口狭窄，影响动脉血供。

综上所述，合理的动脉解剖入路、人工血管旁路设计及吻合方式能够保证内脏动脉血流通畅，减少手术创伤，是手术成功的关键。