早期胃癌诊断的最新进展

蒋圣君，陈燕春

1.扬州大学医学院附属宜兴市人民医院，江苏扬州 225001；2.宜兴市人民医院内科，江苏宜兴 214200

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一， 其中东亚地区占大部分。 在我国，胃癌发病率居恶性肿瘤的第2 位，死亡率居第3 位[1]。 早期胃癌（early gastric cancer)是指癌组织位于黏膜和黏膜下层以内，不论是否是淋巴结转移。据统计， Ⅰ期胃癌术后5 年生存率为93%， 而Ⅱ期为76%，Ⅲ期为49%，Ⅳ期仅为19%[2]。由此可见，胃癌的早期诊断对于提高胃癌患者的生存率具有重要的价值。 然而，与此同时， 我国对早期胃癌的诊断率很低， 仅为不到10%[3]，而韩国约为70%，日本则达到了80%以上。 因此，提高我国早期胃癌的诊断率， 是目前消化内科临床工作的一个重要课题。

1 早期胃癌诊断的策略

1.1 胃癌高危人群的定义与管理

胃癌的病因目前仍无定论，一般认为，胃癌的发生是遗传、环境等多因素共同作用的结果。 对于早期胃癌的检查，分为大规模人群的筛查和重点高危人群的监测。 大规模人群的筛查因条件、成本及人群接受程度的限制，在我国尚无法做到常规开展，且其效果尚存争议[4-5]。 因此，对于高危人群的监测与管理成为目前切实可行的手段。

目前研究认为胃癌发生的高危因素有幽门螺旋杆菌感染、盐及腌制食品、膳食纤维摄入量、胃癌家族史、胃癌癌前病变等。

①幽门螺旋杆菌感染。 目前已有大量的研究表明，幽门螺杆菌是胃癌的主要危险因素。 在我国大样本研究证明， 幽门螺旋杆菌感染人群比非感染者发生胃癌的危险性（OR 值）高达3.2，日本一项研究表明，超过90%的胃癌患者有幽门螺旋杆菌感染史[6]。 幽门螺旋杆菌引起胃癌发生的机制尚不清楚， 可能与细菌产生的毒力因子造成胃黏膜损伤，并引起一系列分子生物学改变有关，其具体机制尚需进一步探讨研究。

②饮食因素。 大量流行病学调查研究表明，胃癌高发区的居民喜食高盐及腌制食品。 而其蔬菜及水果摄入量不足。 目前已有研究表明[7]，饮食中的盐摄入与胃癌的风险直接相关，且二者呈线性相关。 而新鲜蔬菜水果富含膳食纤维，及维生素C、β-胡萝卜素等，具有抗氧化能力，有清除体内亚硝酸盐的作用，从而降低胃癌的发病率。

③胃癌家族史。 目前流行病学调查资料表明，胃癌的发病有明显的家族聚集性[8]。 但同一家庭的成员往往有类似的环境因素，如相似的饮食习惯，且有可能同时感染幽门螺杆菌等。 因此，家族史作为胃癌的独立危险因素尚需进一步证实。 近年来，有学者从表观遗传学的角度研究，证实DNA 甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA 等可影响基因表达，从而促进肿瘤发生[9-11]。

④胃癌的癌前病变。 胃癌的癌前病变主要包括萎缩性胃炎和肠上皮化生。

Correa[12]提出的慢性非萎缩性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生-异型增生（中重度）-胃癌的模式成为目前公认的肠型胃癌的发生模式。 各种致癌因素如幽门螺旋杆菌感染、 基因改变等均可促进癌前病变的发生及发展，使其进一步发展成胃癌。 因此，对癌前病变的早期诊断及干预是降低胃癌发病率和改善预后的重要措施。

1.2 早期胃癌的内镜下诊断

目前，早期胃癌的诊断依赖于胃镜+活组织检查。 常规的胃镜检查方法为普通白光内镜检查， 有研究表明[13]，普通白光内镜检查对早期胃癌的诊断率在50%～70%左右，虽然并不高，但其易于操作，价格较低，适合于对全胃黏膜的筛查，并发现可疑病变，为进一步检查奠定基础。早期胃癌在内镜下的表现依据其形态特征，分为3 类：①隆起型（Ⅰ型）。 即病变隆起于正常胃黏膜表面，隆起高度达到胃正常黏膜厚度的2 倍以上。②表浅型（Ⅱ型）。共分为3 个亚型：表浅隆起型（Ⅱa 型），即病变部位隆起于正常胃黏膜表面，但不超过胃正常黏膜厚度的2 倍；表浅平坦型（Ⅱb 型），病变部位几乎与正常胃黏膜保持水平，可表现为局部黏膜粗糙等；表浅凹陷型（Ⅱc 型），病变部位黏膜凹陷， 但深度局限于黏膜内， 病变部位多表现为糜烂。 ③凹陷型（Ⅲ型），病变部位明显凹陷，深达黏膜下层，病变部位多表现为溃疡形成。 胃镜下早期胃癌的表现常常为多种形态的混合型，例如Ⅱa+Ⅱb 型、Ⅱa+Ⅱc 型、Ⅱb+Ⅱc 型、Ⅰ+Ⅱc 型等。 刘鑫等[14]通过研究279 例早期胃癌的常规胃镜下表现， 发现早期胃癌的病灶以平坦型居多，约占76.7%，而其中又以Ⅱa+Ⅱc 型表现居多，占早期胃癌总数的35.8%。因此，在日常胃镜检查中，发现Ⅱa+Ⅱc 型表现的病变要高度警惕，仔细观察，必要时通过窄带成像+放大内镜（NBI+ME）技术进行观察，并进行病理活检。

随着内镜技术的进步，近年来，增强内窥镜技术已经普及开来， 最重要的技术如放大内镜 (magnifying endoscopy，ME)及 窄 带 成 像 内 镜(narrow band imaging，NBI)。放大内镜顾名思义，是通过变焦镜头，将图像可放大60～170 倍。而窄带成像内镜是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱。 由于血液对窄带光波的吸收作用，NBI 技术可大大增强消化道黏膜血管的图像， NBI+ME 的联合应用，可显著提高对伴有微血管改变的病变的诊断准确率， 对早期胃癌的诊断相对于普通白光内镜检查具有明显的优势[15]。放大内镜可以清晰显示黏膜表层的细微结构(如腺管开口形态)，而窄带成像技术可以清晰显示黏膜浅层的毛细血管网(微血管形态)，二者结合可显著增强黏膜表层的对比性，能够准确的判断分析黏膜表层的细微结构。 在NBI+ME 下，早期胃癌一般有3 个特征性改变： ①黏膜腺管开口形态紊乱不规则或消失； ②黏膜微血管形态紊乱不规则或毛细血管网消失；③病变与周围黏膜有分界线。 对于符合这3 个特征的病变进行病理活检， 结果显示具有较高的胃癌检出率。 但是，NBI+ME 对全胃进行检查既费时又费力。 因此，目前常规做法仍为首先进行普通白光内镜检查， 对于可疑病变，用NBI+ME 检查及活检病理检查进一步明确。

此外，还有许多新兴的内镜技术，如色素内镜、显微内镜、高清智能电子染色内镜（I-scan）等，但其尚未在临床广泛应用， 其对早期胃癌的诊断价值需进一步总结研究。

1.3 早期胃癌的血清学诊断

上一节已说明， 胃镜及相关技术对早期胃癌具有较高的诊断价值。 但其毕竟为侵入性检查，存在一定痛苦及风险，并且依赖设备，中国内镜医生缺乏，大规模检查增加内镜医生负担，因此，其只适合高风险个体的监测，并不适合大规模人群的筛查。 近年来，血清学筛查逐渐在日本、韩国等国家开始普及，为非侵入性检查，容易被接受，适合大规模筛查，筛查出高危人群后再进行胃镜检查，提高早癌检出率。 目前常用的血清学筛查指标有胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)、二者的比值（PGR）以及胃泌素17(G-17)等[16]。

胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶的无活性前体。胃粘膜产生两种生物化学上不同的PG，即PGⅠ和PGⅡ。 PGⅠ主要由胃底腺主细胞和颈黏液细胞分泌,PGⅡ由这些细胞以及幽门腺和Brunner 腺细胞分泌。 胃炎早期时，二者均分泌增加；而随着炎症进展，主细胞被幽门腺取代，使得PGⅡ的水平继续增加，而PGⅠ水平开始下降。结果，PGR值（PGⅠ/PGⅡ）开始降低。 因此，PG 值可较好的反映胃粘膜的泌酸功能， 被称为 “血清学活检”[17]。 而其中PGⅠ、PGR 水平的下降，可敏感地反映胃萎缩的水平，可作为早期胃癌的高风险因子之一[18]。

胃泌素17(G-17)是由胃窦G 细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素， 其含量占胃泌素总量的90%以上。 G-17 也是反应胃窦分泌功能及萎缩状况的敏感指标之一。 有研究表明[19]，G-17 和PG 联合应用，可显著提高对早期胃癌的筛查的敏感性和特异性， 可作为对大规模人群的筛查评估指标。

2 展望

当今，胃癌仍是世界死亡率最高的恶性肿瘤之一。 我国作为胃癌的高发地区，提高胃癌的早期诊断率，是提高人民生活质量，减轻社会经济负担的重要措施，是关乎国计民生的重大课题。 然而，我国目前的早期胃癌诊断还处于初级阶段，远远落后于临近的日韩等国家。 因此我们医疗工作者必须继续努力， 进行大规模的流行病学调查研究，并借鉴日韩等国的先进经验。 确立我们自己国家的胃癌高风险人群的筛查标准，并制订相应的管理策略，监测项目以及最佳监测间隔等，提高早期胃癌的诊断成功率，改善胃癌患者的生存质量。