足跟后方联合跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定治疗跟骨闭合性骨折

杜俊伟，何鹏，马拓，王斌，石海浪

西电集团医院骨科，陕西 西安 710077

跟骨是位于足底部的一块最大的跗骨，又被称为脚后跟骨。跟骨骨折是最常见的足部跗骨骨折，占足部骨折的30%，表现为足跟部剧烈疼痛、肿胀和瘀斑，常见于高处坠下或挤压伤[1]。切开复位内固定是临床上常用的治疗方法，也得到了医生和专家的一致同意。传统外侧“L”型入路是将跟骨伤口关节面全部暴露，在直视下进行手术，将跟骨复位，固定稳固，但术后伤口易发生并发症，影响患者的恢复[2]。近年来，微创手术治疗越来越得到重视[3]。我院采用足跟后方联合跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定治疗跟骨闭合性骨折患者，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年3 月至2019 年3 月西电集团医院骨科收治的22 例(27 足)跟骨闭合性骨折患者作为研究对象。其中男性17例21足，女性5例6 足；年龄17～62 岁，平均(40.34±5.32)岁；骨折类型：Sanders Ⅱ型4 例4 足，Sanders Ⅲ型16 例20 足，Sanders Ⅳ型2例3足；致伤原因：交通事故伤2例3足，挤压伤3例3足，高处坠落伤17例21足，其中5例为双足均骨折。所有患者手术后随访6～37 个月，平均(17.42±3.18)个月。本研究已经伦理委员会批准，并经患者或其家属签字同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 术前对患者行跟骨侧轴位DR和跟骨三维CT 检查，确定患者的骨折情况。用石膏托固定患者患肢并抬高，用冰块冰敷患肢，并在受伤部位敷上消肿止痛药物，待患者受伤部位肿胀消失变褶皱后开始手术。

1.2.2 手术方法 ①定位与切口：确定接骨板的位置使其与伤口吻合。在外踝尖下方至第4跖骨基底部做一个直切口，在跗骨窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长4～5 cm，切开皮肤及皮下后清除跗骨窦内侧脂肪组织和血肿，显露趾短伸肌起点，沿其下缘与腓骨肌腱交界处切开，牵开腓骨肌腱。清除跗骨窦内的脂肪，切开关节囊，显露关节面直视距下关节面。②骨折复位：行跟骨周围骨膜下剥离，予克氏针跟骨结节部牵引，纠正跟骨内外翻畸形。予两枚克氏针维持复位。翘开外侧壁，以距骨为模板，行后关节面撬拨抬起复位，复位良好后，予克氏针固定后关节面。③固定接骨板：术中透视后关节面位置解剖对位，跟骨长度及宽度良好后，经过切口内植入钢板(左侧跟骨后关节面下缘空缺约1.5 cm×1.5 cm大小，用一包明胶海绵填塞)。钢板位置良好后，经过后关节面予一枚螺钉固定关节面上，跟骨外侧钢板上植入六枚螺钉，呈三点固定。跟骨后侧螺钉经皮小切口植入螺钉。④冲洗与缝合：术后行局部加压包扎。冲洗切口，缝合趾短伸肌腱，缝合皮下皮肤，在踝关节前外侧予一枚引流管引流，具体见图1。

图1 跟骨闭合性骨折患者足跟后方联合跗骨窦入路小切口切开复位接骨板内固定

1.2.3 术后处理 术后常规对患者行预防感染、活血消肿等对症支持治疗，并复查患者左跟骨X 片。

1.3 观察指标 比较患者手术前后跟骨宽度、长度和高度的变化；比较X 片上手术前后Böhler 角和Gissane角变化，Böhler角越小，Gissane角越大，表明骨折越严重；依照Maryland 足功能评分系统[4]评价恢复情况，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，≤50分为差[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±±s)表示，手术前后比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的手术情况和恢复效果 所有患者手术均取得成功，单足骨折患者的手术时间为42～68 min，平均(55.01±10.05) min；手术中每足透视2～7 次，平均(4.92±1.04)次。22例(27足)患者术后伤口中仅有1例1足在足跟后方切口延迟愈合，经换药处理后愈合。所有患者均在术后4～6个月时切口愈合，未有骨髓炎、切口边缘坏死、跟骨畸形等并发症。根据Maryland足功能评分系统评价，优21足，良4足，可2足，优良率为92.59%。

2.2 患者手术前后跟骨宽度、长度、高度、Böhler角和Gissane 角比较 术后患者的跟骨宽度、长度、高度、Böhler 角和Gissane 角较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后跟骨宽度、长度、高度、Böhler角和Gissane角比较(±±s)

表1 患者手术前后跟骨宽度、长度、高度、Böhler角和Gissane角比较(±±s)

检查时间手术前末次随访时t值P值宽度(mm)50.52±6.34 44.82±5.21 3.258 0.002长度(mm)76.47±4.56 80.62±4.23 3.130 0.003高度(mm)40.02±4.52 44.45±3.12 3.783 0.001 Böhler角(°)12.12±3.82 25.01±5.13 9.453 0.001 Gissane角(°)117.03±10.32 103.82±8.64 3.558 0.001

3 讨论

跟骨骨折表现为骨头的移位、足跟部肿胀和活动受限等，临床上以跟部肿胀消失时及时进行手术为重要手段，可明显提高手术的成功率，降低畸形复位和并发症的发生率[5-6]。传统的外侧“L”型入路使切口充分暴露，可以清晰看到伤口的跟骨外侧、关节面等，医生在直视下进行操作，可以对手术进行全方位的掌握[7]。但完全暴露也有一定弊端，因其暴露较多，极易损伤腓肠神经，影响了骨头外侧血液的供应，术后恢复较慢，伤口易感染，出现皮肤坏死、感染、跟骨畸形等并发症[8]。跟骨骨折微创入路切开复位内固定术以其显著优势逐渐得到医学界人士的关注，经跗骨窦入路能够充分显露距下关节面，允许直视下复位及固定关节面骨折块，能够有效地恢复Böhler 角和Gissane 角[9-10]。经跗骨窦入路切口行走于腓骨长、短肌腱的上缘，既可以避免损伤腓骨肌支持带，又能避开上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支，术前等待时间和住院均较短，可以缩短患者的住院周期，切口并发症少，减少创口皮瓣坏死率，有利于更早开展功能锻炼[11-13]。本研究采用足跟后方联合跗骨窦入路，是跗骨窦入路的改良方法，此法可以同时兼顾跟骨后方及后关节面的骨折复位，运用微创技术在直视下在切口中置入接骨板，避免压迫腓肠神经。此外，由于微创技术切口较小，可以避免大面积的剥离软组织和骨膜，对外侧血循环的影响较小[14]。本组所采用的方法术中应注意以下事项：①手术中若患者为单侧肢体，用侧卧位，若为双侧肢体，则用俯卧位；②手术中尽可能不用电刀；③以距骨的下关节面为模板复位跟骨后关节面；④尽可能的固定载距突，载距突位于内踝尖向下再向前1 cm；⑤缝合深层时，要用趾短伸肌覆盖钢板；⑥缝合浅层时，要将挫伤的皮缘予以剪去；⑦引流管可放可不放，但引流条一定要放，建议放在后侧的小切口内；一旦积血皮肤张力高，可能导致坏死[15-16]。

本研究结果显示，术后跟骨宽度较术前降低，长度和宽度较术前增加，说明足跟后方联合跗骨窦入路效果较好，可以显著改善患者的恢复效果，这与卢洋等[17]的研究结果一致。术后患者的Böhler角较术前增加，Gissane 角较术前降低，表明足跟后方联合跗骨窦入路可以有效改善患者的Böhler角和Gissane角，这可能与足跟后方联合跗骨窦入路切口小、创伤小、对皮瓣和腓肠神经的影响小有关，有利于伤口的恢复。术后患者的Maryland足功能评分系统优良率为92.59%，恢复效果良好，这与陈海宁等[18]的研究结果接近。

综上所述，足跟后方联合跗骨窦入路治疗跟骨骨折切口小，避免了广泛的软组织切开，减少了术中失血，一般术后引流量在60～80 mL 左右，避免了术后皮肤坏死的机率，最大程度的减少了术后感染的可能，值得在临床推广。