9例破伤风患者死亡危险因素分析

杨 洋, 朱 轶, 孙 昊

(江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京, 210029)

破伤风是一种神经系统疾病，是由破伤风梭状芽孢杆菌导致，其特征为肌肉痉挛。目前，破伤风的病死率仍较高。2001—2008年，美国疾病控制预防中心[1]报道美国的破伤风病例为233例，总体病死率为13.2%, 而65岁及以上人群的病死率为31.3%。2015年，世界范围内因破伤风死亡病例约56 000例，多数分布在经济欠发达地区[2-3]。本研究分析破伤风患者各项临床指标与预后的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年9月—2020年7月江苏省人民医院收治的破伤风患者41例，排除因病例资料不完整及随访失访的11例患者，最终研究纳入30例患者，其中男21例，女9例，平均年龄为(56.20±14.50)岁。纳入标准: ① 符合破伤风诊断标准，有外伤史并出现相应的症状、体征，如张口受限、吞咽困难、角弓反张、痉挛等; ② 年龄大于14岁。排除标准: ① 年龄≤14岁者; ② 临床资料不完整者。根据患者临床表现可以分为全身、局部和头面部破伤风。根据病情严重程度并结合Ablett分级标准[4], 可分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ～Ⅱ级定义为轻症, Ⅲ～Ⅳ级定义为重症。

1.2 研究方法

本研究为回顾性调查研究。记录患者的一般情况，包括年龄、性别、Ablett分级、潜伏期、伤口部位、发病至住院时间、发病至接种破伤风免疫球蛋白(TIG)时间、机械通气情况、住院时间、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、预后等。根据住院期间情况及28 d随访结果，将患者分为死亡组9例和存活组21例。治疗方法有: 肌肉注射破伤风抗毒素; 应用地西泮控制抽搐，必要时加用咪达唑仑; 抗感染采用青霉素和硝基咪唑类抗生素; 对症支持治疗。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 存活组与死亡组各项指标比较

存活组与死亡组患者的性别、破伤风类型、伤口部位、住院时间、发病至接种TIG时间、氧合指数[pa(O2)/FiO2)]及白细胞计数(WBC)比较，差异无统计学意义(P>0.05), 而年龄、Ablett分级为重症比率、机械通气比率、潜伏期、APACHE Ⅱ评分及并发症发生率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 存活组与死亡组患者临床资料比较

2.2 Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示，年龄、潜伏期及Ablett分级是患者死亡的独立危险因素，即年龄每增加1岁，死亡风险就会增高1.06倍; 潜伏期每延长1 d，死亡风险就会降低9.00%; Ablett分级为重症患者死亡风险是轻症患者的8.45倍。见表2。

表2 破伤风患者死亡相关因素的多因素Logistic分析

2.3 ROC曲线分析

采用年龄及潜伏期2个变量进行联合诊断，绘制ROC曲线图，结果显示，联合预测效果优于单因素预测效果，差异有统计学意义(P<0.05)。潜伏期预测破伤风患者死亡的曲线下面积(AUC)为0.894(95%CI=0.777～1.000,P<0.001), 最大Yuden指数为0.699, 判断破伤风患者死亡的敏感性为88.9%, 特异性为81.0%; 年龄预测破伤风患者死亡的AUC为0.931(95%CI=0.840～1.000,P<0.001), 最大Yuden指数为0.811, 判断破伤风患者死亡的敏感性为100.0%, 特异性为81.0%; 年龄及潜伏期联合预测破伤风患者死亡的AUC为0.979(95%CI=0.932～1.000,P<0.001), 最大Yuden指数为0.889, 判断破伤风患者死亡的敏感性为88.9%, 特异性为100.0%。见图1。

图1 各指标诊断破伤风患者死亡的ROC曲线图

3 讨 论

破伤风梭状芽孢杆菌为专性厌氧菌，通常存在于哺乳动物的肠道中，并广泛存在于土壤中。当破伤风梭状芽孢杆菌的芽胞侵入有损伤的人体组织时，就会引发破伤风，但并非所有破伤风患者都有明确的入侵途径。本研究有16.7%患者无明确入侵途径，这与文献[5-6]报道的9%～21%的结果较为一致。当患者感染破伤风梭状芽孢杆菌时，杆菌会在体内繁殖并产生一种金属蛋白酶，即破伤风痉挛毒素，又称为破伤风毒素。破伤风毒素通过逆行轴突运输到达脊髓和脑干[7-8], 同时与这些部位的受体紧密结合[9], 调控来自运动皮质兴奋冲动的神经元出现去抑制。前角细胞和自主神经元的去抑制将导致肌张力增强、痛性痉挛和广泛的自主神经不稳定。破伤风溶血毒素是破伤风梭状芽孢杆菌在早期繁殖阶段产生的另一种毒素，其具有溶血特性并会造成其他细胞的膜损伤，但具体作用机制仍待研究。

研究发现，破伤风发病及死亡患者多为男性[10-12], 这可能是因男性工作环境更易造成破伤风易感伤口。本研究还发现，下肢伤口比较常见，这与既往研究[13]结果较为一致。本研究破伤风病死率30.0%, 与其他研究报告的28.0%～39.0%病死率基本相符[14-16]。降低破伤风病死率的一个重要环节是外伤后进行TIG加强免疫治疗，鉴于破伤风毒素与组织会发生不可逆的结合，而TIG只能中和游离毒素，因此伤后及早进行被动免疫措施有助于缩短病程、缓解病情严重程度，进而提高患者存活率[17]。值得注意的是，发病患者接种TIG时间与预后无显著相关性。

本研究发现，年龄、Ablett分级为重症比率、机械通气比率、潜伏期、APACHE II评分及并发症发生率是破伤风患者死亡的危险因素，其中潜伏期、年龄、Ablett分级是破伤风患者死亡的独立危险因素。感染破伤风梭状芽孢杆菌后，潜伏期越短提示细菌产生的毒素越多，临床症状越严重，各种并发症也较多，病死率也就越高[18]。一项有关美国1988—1994年血清学调查[19]结果显示, 6岁及以上人群中具有防护性抗破伤风抗体水平(>0.15 U/mL)的比率为72.0%, 但70岁及以上人群中的比率仅为31.0%, 这提示免疫接种不足、保护性抗体活性降低可能是成年人破伤风发病率及病死率偏高的原因。Ablett分级标准被广泛应用于评估破伤风患者的严重程度，本研究单因素分析也提示Ablett分级可以预测破伤风患者的预后，但该指标为人为评价，准确性仍有不足。

综上所述，尽管破伤风的发病率有所下降，但病死率仍然很高，临床上要加强对老年患者的重点关注，同时可以联合年龄及潜伏期2个变量来预测破伤风患者的预后。