盲插鼻肠管在ICU 危重病人的应用研究

陈远鹏，刘凤鸣

（南宁市第一人民医院 重症医学科，广西 南宁 530022）

0 引言

根据英国临床资源效率支援组对鼻肠管的描述，鼻肠管主要用于肠内营养，可以经过任何食道及幽门的鼻饲管道，同时通过这个管道的末端所在位置进行命名，如果末端在十二指肠，就叫做鼻十二指肠管，如果在空肠，就叫做鼻空肠管。英国国家卫生与临床优化研究所提出营养不良不仅是导致疾病的原因，也是导致疾病的后果，尤其常见于老人、长期治疗的慢性病患者以及其他的急性疾病患者。国内外指南[1]推荐，只要患者胃肠道功能完整，并具有部分胃肠道功能，首选肠内营养。

1 鼻肠管适用范围

美国危重症医学会（SCCM）和肠外肠内学会（ASPEN）的营养提出推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时，采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南[1]也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、喂潴留、胃排空延迟、相关肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。

1.1 应用于危重患者。危重者由于全身炎症反应，导致接近50%的患者均存在胃排空障碍，有专家研究发现，鼻肠管在危重患者的肠内营养中，热量、各主要营养素的摄入显著高于鼻胃管。蒋贤高等[2]研究显示，鼻肠管对提高患者细胞免疫效果明显，且减少相关并发症，缩短入住ICU 时间，有专家认为对重症监护患者肠内营养系统评价中也得到了验证，结果显示，鼻肠管在呼吸机相关性肺炎、肺炎发生率的指标均优于鼻胃管。在机械通气重症患者中，留置鼻肠管患者反流率、呼吸机相关性肺炎发生率均低于留置管鼻胃管患者，机械通气时间和ICU 入住时间均短于留置鼻管胃患者[3]。但是2012 年国外对于胃残于量轻度升高（＞150 mL）的患者，鼻肠管相对鼻胃管并不能显著增加能量供应，轻微的消化道出血的发生率较鼻胃管增加，在相关性并发症发生方面两者差异并无统计学意义。对危重患者采用肠内营养方式，鼻肠管是较为理想的方式，但胃残于量轻度升高的患者如何选择肠内营养方式还需进一步研究。

1.2 应用于重症胰腺炎患者。美国胃肠病学会的重症胰腺炎提出指出，肠内营养较肠外营养要好，同时鼻肠管被广发应用于急性胰腺炎肠内营养。有专家认为，食糜进入肠腔距幽门越远，对胰腺分泌的刺激作用越小。有专家认为，关于鼻肠管与鼻胃管运用于重症胰腺炎的系统评价显示，鼻肠管和鼻胃管在患者病死率、耐受性、肺炎及疼痛发生方面的差异并无统计学意义。但是这两篇系统评价均未收入亚洲人群的资料，因此国内的报道与国外研究有差异。国内研究[4]显示，采用鼻肠管给重症胰腺炎患者进行肠内营养，能有效提高营养指标，缩短肠道恢复功能时间、降低腹痛发生率及减少住院时间。以上文献显示，国内外关于重症胰腺炎患者究竟，是采用鼻胃管还是鼻肠管进行肠内营养还存在争议，国外比较倾向于使用鼻胃管，国内倾向于使用鼻肠管。

1.3 应用于神经系统疾病患者。国内神经外科患者中，使用鼻肠管的患者在营养指标（血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白）上要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组并发症降低，其中反流减少尤为显著，且能有效缩短ICU 入住日[5]。中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组[6]2011 年发表的神经系统疾病营养支持适应证达成共识指出，在24 h内，重症颅脑损伤患者鼻肠管患者喂养要优于鼻胃管喂养。

1.4 应用与老年患者。对于老年人，欧洲场外肠内营养学会（ESPEN）提出，神经系统疾病导致的吞咽困难和疾病末期，如老年痴呆末期，要尽快使用肠内营养治疗，不要等到严重营养不良时才开始治疗。国内对高龄患者（83-103 岁）的研究发现，使用鼻肠管进行肠内营养治疗，能降低呕吐、反流、误吸、腹泻、腹胀、肺部感染发生率[7]。

2 鼻肠管的置管方法

鼻肠管的置管方法主要有床旁盲插法、在X 线引导下置管法、在B 超引导下置管法、在内镜（胃镜）引导下置管法、胃肠手术后植入法等[8]。床旁盲插法是非手术置鼻肠管的方法之一，该方法相对其他方法运用起来，相对方便，花费少，就是植入率比其他方法低。在1 项较早的研究有专家认为，采用引导丝、增加鼻肠管硬度、将鼻肠管制成螺旋形来增加盲插的成功率，该方法能提高鼻肠管的置管率达到90%。近几年，有学者想将鼻肠管置入胃内使用药物，加快胃蠕动，使鼻肠管通过蠕动的方式通过幽门，进入小肠，如国内研究者[9]使用胃复安，24 h 的成功率为58.3%，国外为33%-70%。液囊空肠法是我国自主研发的一种新方法，其原理是向鼻肠管头端注入液体，而达到置管的目的[8]。该方法使用时间大约为10 年，成功率达80%[10]。盲插法会发生多种并发症，因此每一根鼻肠管都需要进行X 线或者B 超等确定最终位置。

通过比较，留置鼻肠管患者反流误吸、院内获得性肺炎（HAP）的发生率明显低于留置管鼻胃管患者（P ＜0.05），而两组患者腹胀、腹泻的发生率无明显差异（P ＜0.05）[11]具有统计学意义。鼻肠管盲插法与手术置管、X 线引导或内镜置管相比，成本低、创伤少、风险低，临床应用广泛。

3 结论

危重症患者处于高分解和高代谢状态，能量需求增加，蛋白质更新加快，营养不良现象较为普遍。由于营养不良阻碍患者康复，进而导致感染和多器官功能障碍时发生率增加，因此营养支持已成为重症病人综合治疗中非常重要的组成部分，早期恰当的营养支持治疗可显著地减少患者的住院时间和死亡率[12]。肠内营养支持治疗刺激胃肠道各类激素分泌，促进胆汁排泄，加强胃肠蠕动，保护肠膜黏膜功能且其价格低廉等众多优势，成为当前营养支持治疗的首选。

近年来推广的螺旋胃肠管，其质地柔韧，通过将其留置于幽门后，避免肠内营养液对胃、十二指肠的刺激，使胃肠道保持静止修复状态，可明显减少胃潴留，反流、误吸率以及吸入性肺炎发生率。鼻肠管置管方式有多种，比较普遍的有经胃镜介导直视插管以及X 线辅助下置管，其优点是插管成功率高；但需要特定设备支持，X 线置管更需要将患者转运至专门的介入室进行操作，并具有辐射污染；而对于ICU患者来说，一般不适于外出转运，这大大的限制了鼻肠管置管的推广，对于缺少相关设备的基层医疗单位更是如此。我们采用气的床边盲插鼻肠管，经过临床实践证实置管成功率高达 83.3%，与国内外文献报道一致[13]，能满足了临床上大部分患者的需要，而且该方法操作简单，侵袭性小。